教师资格认定申请表

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1、报名号：6350554教师资格认定申请表姓　　　　　 名工　 作　 单　 位户 籍 所 在 地申 请 资 格 种 类填　 表　 日　 期岳泓杉山东师范大学山东省淄博市博山区源泉镇高级中学教师资格2012年9月16日中华人民共和国教育部监制填　表　说　明一、“本人简历”栏目从本人初级中学毕业后填起。二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。五、“现从事职业栏”按国家规范要求填

2、写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：1、取得过某种教师资格2、被撤销过教师资格3、其他需要说明的情况七、本表一式二份，封面及表格第三页由申请人填写，第四页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。承诺书本人保证提交的个人信息资料及相关申请材料真实、准确。如果所提交的信息及申请材料不真实、不准确，在教师资格申请中，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处理并承担全部后果。本人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　年　　　月　　　日姓 名岳泓杉性别女民　　族汉族政治

3、面貌共青团员出生日期1988年8月25日出生地山东省淄博市博山区毕业学校山东师范大学所学专业生物技术最高学位学士最高学历大学本科现从事职业学生专业技术职务无通讯地址山东省淄博市博山区源泉镇岳东村邮编255211联系电话15106924868电子邮箱地址vivian.yue@ 163.com申请任教学科（课程）生物身份证号码370304198808253927本人简历时间单位职务证明人2000年9月       - - 2004年6月博山区青龙中学学生刘艳萍2004年9月       - - 2007年6月淄博

4、市第一中学学生孙书娥2007年9月       - - 2011年6月山东师范大学学生丁彬----------思想品德鉴定意见身体和健康状况修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况普通话水平二级乙等教育教学能力测试结果面试组长（签名）试讲组长（签名）教师资格认定专家评议委员会评议意见公章年　　　月　　　日教师资格认定机构意见公章年　　　月　　　日教师资格证书号码备注