冠心病的辅助诊断

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冠心病的辅助诊断【关键词】冠心病；发病机制；辅助诊断　　［摘　要］冠心病是冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄或阻塞，或在此基础上合并痉挛，以及血栓形成造成管腔阻塞，引起冠状动脉供血不足、心肌缺血或梗死的一种心脏病。本病的发生与冠状动脉粥样硬化狭窄的程度与指数有着密切的关系。本文通过论述的形式总结了冠心病的辅助诊断方法，包括：临床表现、心电图、心电图负荷试验、动态心电图、核素心肌显像、冠状动脉造影、超声和血管内超声、心肌酶学检查、心血池显像、血脂检查、C反应蛋白与脑钠肽检查，阐述了冠心病发病机制与检测项目的关系，为冠心病的诊断提供了可靠依据。　　［关键词］冠心病；发病机制；辅助诊断8 　　冠心病是冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄或阻塞，或在此基础上合并痉挛，以及血栓形成造成管腔阻塞，引起冠状动脉供血不足、心肌缺血或梗死的一种心脏病。本病的发生与冠状动脉粥样硬化狭窄的程度与指数有着密切的关系。但少数年轻患者冠状动脉粥样硬化虽不严重，但也可以发病。也有一些老年人冠状动脉粥样硬化性狭窄虽较严重，并不一定都有冠心病的临床表现。因此，有关冠心病的发病机制比较复杂，其病理形态的出现和演变也复杂多变。涉及的问题比较多，有些机制尚待进一步深入研究。随着现代科技的迅猛发展和医学科研工作者对冠心病的深入研究和探索，诊断冠心病的方法日臻完善。最早人们主要是根据典型的临床表现(包括症状和体征)、心肌酶学检查和心电图特征来诊断冠心病心肌梗死和冠状动脉供血不足的。近年来，发展了许多新的检查方法和技术，如放射性核素检查、超声心动图、冠状动脉造影、心血池显像等运用于冠心病的诊断。　　1　临床表现［1］　　主要包括症状和体征。心绞痛是冠心病的主要临床症状，根据心绞痛发作时的部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式等特点和伴随症状及体征便可鉴别心绞痛和心肌梗死，可以说，典型的症状和体征对冠心病心绞痛和心肌梗死的诊断至关重要。　　2　心电图［2］　　心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法。与其他诊断方法相比，心电图使用方便，易于普及，当患者病情变化时便可及时捕捉其变化情况，并能连续动态观察和进行各种负荷试验，以提高其诊断敏感性。无论是心绞痛或心肌梗死，都有其典型的心电图变化，特别是对心律失常的诊断更有其临床价值，当然也存在着一定的局限性。8 　　3　心电图负荷试验主要包括运动负荷试验和药物试验(如潘生丁、异丙肾试验等)。　　心电图是临床观察心肌缺血最常用的简易方法。当心绞痛发作时，心电图可以记录到心肌缺血的心电图异常表现。但许多冠心病患者尽管冠状动脉扩张的最大储备能力已经下降，通常静息状态下冠状动脉血流量仍可维持正常，无心肌缺血表现，心电图可以完全正常。为揭示减少或相对固定的血流量，可通过运动或其他方法，给心脏以负荷，诱发心肌缺血，进而证实心绞痛的存在。运动试验对于缺血性心律失常及心肌梗死后的心功能评价也是必不可少的。　　4　动态心电图是一种可以长时间连续记录并编集分析心脏在活动和安静状态下心电图变化的方法。　　此技术于1947年由Holter首先运用于监测电活动的研究，所以又称Holter监测。常规心电图只能记录静息状态短暂仅数十次心动周期的波形，而动态心电图于24h内可连续记录多达10万次左右的心电信号，可提高对非持续性异位心律、尤其是对一过性心律失常及短暂的心肌缺血发作的检出率，因此扩大了心电图临床运用的范围，并且出现时间可与患者的活动与症状相对应。8 　　5　核素心肌显像　　根据病史，心电图检查不能排除心绞痛时可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动试验再显像，则可提高检出率。　　6　冠状动脉造影是目前冠心病诊断的“金标准”。　　可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗所应采取的措施。同时，进行左心室造影，可以对心功能进行评价。冠状动脉造影的主要指征为：对内科治疗下心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以考虑旁路移植手术；胸痛似心绞痛而不能确诊者。　　7　超声和血管内超声　　心脏超声可以对心脏形态、室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度，是一项很有发展前景的新技术。　　8　心肌酶学检查是急性心肌梗死的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。8 　　临床上根据血清酶浓度的序列变化和特异性同工酶的升高等肯定性酶学改变便可明确诊断为急性心肌梗死。　　9　心血池显像可用于观察心室壁收缩和舒张的动态影像，对于确定室壁运动及心功能有重要参考价值。　　10　血脂检查　　　血浆中甘油三酯主要存在于乳糜微粒(CM)和极低8 密度脂蛋白(VLDL)中,血浆甘油三酯浓度增高反映了血浆CM和/或VLDL水平增高。所以,有关高甘油三酯血症与冠心病关系的争论,实质上就是涉及到两类大颗粒脂蛋白即CM和VLDL是否具有致动脉粥样硬化的作用。过去的研究,对弄清楚血浆胆固醇水平升高与冠心病发病率与死亡率的关系已取得了巨大的进展,无论是基础研究(动物试验、病理变化、细胞和分子水平观察),还是临床研究(流行病学、冠心病一级预防、冠心病二级预防和冠脉病变消退试验)都获得比较一致的结论:血浆胆固醇水平升高是冠心病的主要独立危险因素。然而,血浆甘油三酯水平升高与冠心病的关系至今仍不十分明确,尚存在许多的争论。这些争论主要来源于流行病学调查研究的结果,对较多的流行病学调查资料进行单因素分析时,观察到血浆甘油三酯水平与冠心病发病率和死亡率呈正相关;然而在进行多因素分析时,血浆甘油三酯与冠心病的关系并不存在。提示血浆甘油三酯水平升高不是冠心病发病的独立危险因素。但是,有学者认为,由于人群中个体间以及同一个体的不同时期血浆甘油三酯浓度波动较大,临床流行病学调查所获得的资料很可能低估了高甘油三酯血症与冠心病的关系。此外,引起高甘油三酯血症的原因很多,主要包括两大类,即富含甘油三酯的脂蛋白合成过多或这些脂蛋白分解代谢障碍。在进行流行病学调查研究时,并不能将两种情况区分开来,而目前认为,这两种状态的高甘油三酯血症与冠心病的关系并不相同。更重要的一种情况是,高甘油三酯血症时,常伴随有富含胆固醇的脂蛋白如低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)代谢异常或有其他代谢紊乱。也可伴有血液凝固和纤溶状态的改变,而这些改变与冠心病的关系则非常密切。所以,不少学者认为常规的临床流行病学调查分析的结果对判断血浆甘油三酯在冠心病发病中的作用并不十分可靠。近期的研究已将注意力转移到高甘油三酯血症相伴随的代谢改变及其对冠心病发病的影响［3］。载脂蛋白A载脂蛋白B载脂蛋白a与动脉粥样硬化高度相关，是动脉粥样硬化的重要危险因子［4］。　　11　C反应蛋白与脑钠肽检查8 　　冠心病患者近年内的研究表明C反应蛋白与脑钠肽在急性心肌梗死和不稳定心绞痛的发病过程中可能是导致局部炎症反应和血栓形成的重要因素［5］。炎症是动脉粥样硬化过程中的重要环节，炎症组织的细胞因子可刺激肝脏合成C反应蛋白，现在已证实C反应蛋白为一种炎性标志物，并被认为是导致心血管疾病的独立危险因子，因此可将其视为判定冠心病预后的重要标志［6］，是判定急性心肌梗死严重性的指标。脑钠肽是继心钠素后发现的另一种心脏利钠肽，也是胚胎基因的产物，与心钠素具有相似的扩张血管、利尿、利钠、抑制醛固酮分泌及交感神经活性等广泛的心血管作用。由心室分泌，心力衰竭心肌肥厚等病理状态下血浆脑钠肽升高，是疾病严重程度的标志物［7］。　　参考文献：　　［1］李志善.心血管进修班讲义汇编［M］.上海市心血管病研究所，319.　　［2］戚仁铎.诊断学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，1988，12：218219.　　［3］张明,霍海洋,李占全,等.甘油三脂/高密度脂蛋白胆固醇比值对冠心病的诊断价值的探讨［J］.中华心血管病杂志,2000,28(1):33～35.　　［4］李牧蔚.脂蛋白（a）与血栓形成［J］.心血管病学进展，2003，24（4）：252253.8 　　［5］GlowackiY，DianeM.Takingthe“critical”outofcriticalcardiaccare：whatdoesthefutureholdforcardiaccareunits［J］.DimensionsofCriticalCareNursing，2004，23（1）：1017.　　［6］AlanR，TallMB.CreactiveproteinReassessed［J］.TheNewEnglandjoumalofmedicine，2004，350（14）：14501452.　　［7］SeinoY，OgawaA，YamashitaT，etal.ApplicationofNTproBNPandBNPmeasurementsincardiaccare：amorediscemingmarkerfortheDetectionandevaluationofheartfailure［J］.EurJHeartFail，2004，6（3）：295300.8