良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗

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良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗北京大学深圳医院胡俊 概念眩晕(vertigo)是由于人体的平衡系统功能障碍，导致人体对空间定向的一种运动性幻觉（或称运动性错觉） 特点：运动性的感觉（旋转、倾斜、翻滚、上升下沉）常伴有以下病征：眼球震颤躯体不稳或倾倒迷走神经激惹征：恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉缓眩晕（vertigo） 头晕（dizziness）没有运动性的感觉，表现为头晕眼花、头轻目眩感、头脑麻木或空虚感、脚步轻浮感通常不伴有眼球震颤、倾倒或偏过定位，也无明显的迷走神经激惹征 流行病学良性阵发性位置性眩晕（benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV）是最常见的眩晕疾病人群中发病率：10.7~64/10万BPPV占眩晕患者的20～50％不等美国70岁以上老人有50％的患者至少发生过一次BPPV 流行病学Oghalai在其诊所中，随即选择一些以非眩晕主诉就诊的老年患者做体位诱发实验，发现9％的患者存在BPPV 解剖结构 内耳也叫迷路，包括骨迷路与膜迷路，根据功能可以分为两个部分听觉部分:主要为耳蜗前庭部分:包括半规管、球囊和椭圆囊 半规管三个半规管位于前庭后上方，约成2/3环形骨管，依其在空间的位置称：水平半规管上半规管后半规管三个半规管互相垂直。每一半规管一端膨大成壶腹。三个半规管由5个孔与前庭相通 壶腹嵴位于半规管的壶腹端，主要有毛细胞和支持细胞构成，毛细胞的顶部有动和静两种纤毛，而纤毛的上覆盖着一层如同僧帽一样的胶质，即嵴帽壶腹嵴与半规管长轴垂直，形成半规管和椭圆囊之间的膜性膈壶腹嵴 椭圆囊和球囊（Saccus&Utricle）球囊和椭圆囊膜迷路在前庭内形成两个球形的腔隙；球囊位于前庭内侧壁下方的球囊隐窝内；椭圆囊腔位于球囊的上方，呈卵圆形，经过五个孔与膜性半规管连接。球囊和椭圆囊斑的感觉区域都是囊斑，系内侧壁膜的分化斑 囊斑（macules）系内侧壁膜的分化斑，呈钩状的垂直隆起椭圆囊和球囊斑的表面被覆耳石膜，后者是一种由网状纤维和酸性粘多糖组成的结构组织学上，椭圆囊和球囊的囊斑上面存在着耳石膜的结构，由一层粘多糖类的物质和碳酸钙结晶颗粒组成，覆盖在毛细胞的纤毛顶部 囊斑（macules）扫描电镜 扫描电镜（耳石） 总结（summary）人体的平衡需要视觉、前庭和本体感觉加以维系外周的前庭器官包括三管两囊，即三个半规管、一个球囊和一个椭圆囊半规管的感受部位在壶腹嵴，球囊和椭圆囊则是囊斑耳石位于囊斑，脱落后游离在内耳液中，随着体位变化能够刺激前庭感受器，形成耳石症 耳石症=囊斑的耳石脱落+体位变化+内淋巴液的流动-耳石撞击壶腹嵴或囊斑本身-前庭器官兴奋-双侧前庭系统不对称-眩晕 BPPV临床的界定良性:无中枢神经系统异常，不威及生命阵发性:发病短暂,症状反复位置性:特定的体位可以诱发症状听觉功能正常 病因半数以上的患者为原发性，真正的原因不明病毒感染，如同前庭神经炎轻微中风，累及小脑前下动脉等，但均少见偶尔，手术中长时间的仰卧或耳外伤病因不明时，50岁以下，最常见的原因包括头外伤；50岁以上，前庭系的感染或退行性变可能是原因，特别是椭圆囊耳石膜的变性随年龄的增高，发病率也有增高的趋势 分类脱落的耳石颗粒都在半规管内，只是部位不同，状态各异沉着在长臂形成游动，为管石症黏附在嵴帽上固定下来，形成嵴帽顶结石症存在于短臂上，我们称为前庭结石症 半规管型BPPV分为以下类型后半规管型：最常见，95％外半规管型：次之，3％上半规管型：最少，2％ 流程图 复位时 Dix－Hallpike检查法 眼震周围性中枢性潜伏期2~10S无持续时间30S以内持续1min以上疲劳性重复试验，眼震消失眼震不消失位置仅见于一种头位见于多种头位方向固定向一侧方向随头位改变眩晕常伴无或轻度前庭中枢性眩晕与周围性眩晕眼震的鉴别 后半规管BPPV 后半规管BPPV眼震后半规管：向地性眼震（眼球上极）右侧后半规管：逆时针眼震左侧后半规管：顺时针眼震 手法复位（Epley法） 水平半规管BPPV 水平半规管BPPV眼震管结石症－向地性眼震向患侧转头时眼震强于向健侧嵴帽结石症－背地性眼震向健侧转头时眼震强于向患侧 Rolltest（头高于床面300） Barbecue复位法适应症：管结石症嵴帽结石症 Casani法适应症：嵴帽结石症 手法复位注意事项说明（诱发眩晕）间隔（10余秒）重复（观察坐起后眼震）后续（避免诱发体位）禁忌（不能除外小脑出血） 结束语（1）BPPV的确切病因尚不清楚不同梅尼埃氏病发病部位仅仅在前庭器官，即三管两囊不伴有耳蜗的症状，如听力减退、耳鸣或耳闷静态时没有眩晕症状，也没有自发性眼震具有特定的诱发体位发病时间短暂 结束语（2）中枢神经系统正常多可以通过手法复位得以治愈少数患者反复发作，耳石复位法无效，可接受手术目前，对于该病的认识和治疗还进一步研究