医师定期考核所需表格

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1、说明：一般程序要填写：1、附件1《医师定期考核表》、2、附件3《医师定期考核个人述职表》简易程序要填写：1、附件1《医师定期考核表》、2、附件2《医师定期考核执行简易程序申请表》3、《附件3《医师定期考核个人述职表》theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regula

2、tedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic附件1医师定期考核表医师基本信息姓名性别照片专业技术职务医师资格证书号医师执业证书号本次考核医师执业类别执业开始时间：年月执业注册所在医疗、预防、保健机构名称：完成政府指令性任务情况：合格□不合格□在工作中推广应用成熟医疗技术情况：合格□不合格□考核信息考核周期：年月至年月考核完成时间：年月日考核机构名称：简易程序一般程序考核意见工作成绩完成工作数量合格□不合

3、格□完成工作质量合格□不合格□其他：医师执业机构（公章）年月日theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadapp

4、earance;2.4.1.3boilerhydraulic考核意见职业道德测试结果：合格□不合格□医师执业机构（公章）年月日业务水平测试方式：测试结果：合格□不合格□医师定期考核机构（公章）年月日考核结果对工作成绩和职业道德的复核意见：合格□不合格□考核结论：合格□不合格□医师定期考核机构（公章）年月日备注注：1、在选定的□内划“√”2、考核不合格的原因填入备注栏。3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。4、其它需要说明的总是记入备注栏。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitys

5、upervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic附件2：医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：申请人性别照片执业时间专业填报时间科室医师资格证书编

6、码医师执业证书编码本人述职报告theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3b

7、oilerhydraulic执行简易程序条件具有年以上执业经历，职称及取得时间是否离退休后由本单位返聘：是否本考核周期内良好行为记录（具有12年以上执业经历可不填）：有无不良行为记录：有无科室意见：负责人签字：年月日单位意见同意申报不同意申报单位盖章：年月日考核机构意见：同意不同意考核机构盖章：年月日注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处