嘉兴市医师定期考核相关表格

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1、考核机构延续申请表机构名称机构性质□医疗机构医疗机构执业许可证号码：机构床位数：□预防、保健机构中华人民共和国组织机构代码证号码：机构医师数：□医疗卫生行业、学术组织社会团体法人登记证号码：机构地址法人代表联系人联系电话单位意见法人代表（签字）：单位（盖章）年月日卫生行政部门意见年月日（盖章）注：此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。考核机构申请表─12─机构名称机构性质□医疗机构医疗机构执业许可证号码□预防、保健机构中华人民共和国组织机构代码证号码□医疗卫生行业、学术组织社会团体法人登记证

2、号码机构地址法人代表联系电话邮政编码机构一般情况提交材料目录（附后）1.医师定期考核机构信息登记表；2.医疗机构执业许可证，中华人民共和国组织机构代码证或社会团体法人登记证书副本复印件；3.拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历；4.医师定期考核工作制度和具体实施方案；单位意见法人代表（签字）：单位（盖章）年月日机构主管部门意见年月日（盖章）卫生行政部门意见年月日（盖章）注：1.此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。2.机构一般情况应当包括床位情况、医师情况、组织机构情况及诊

3、疗量等。─12─嘉兴市医师定期考核人员申报表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：联系电话：传真：年月日序号姓名年龄医师资格取得时间医师执业证书编号专业拟采用考核程序一般程序简易程序注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份，同时以电子文档形式报考核机构。─12─嘉兴市医师定期考核通知单　　　　　　　医师（助理医师）：根据卫生部《医师定期考核管理办法》规定和《浙江省医师定期考核管理办法实施细则》要求，安排你于　　　年月　日　午　　时来本机构　　　　　　　　　　参加医师定期考核业务水平测试，请准时

4、到场。本次考核的内容为　　　　　　　　　　　　　　　　　。特此通知。　　　　　　　考核机构（公章）：　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日医师定期考核表（简易程序）考核年度：─12─姓名性别出生年月年月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年月医师资格证书编码取得时间年月医师执业证书编码取得时间年月执业情况在职/返聘执业经历年执业范围医师行为记录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况医师申请简易程序考核理由

5、本人签名：年月日执业机构评定意见：同意□不同意□执业机构盖章年月日考核机构复核意见：同意□不同意□─12─考核意见工作成绩评定完成工作数量合格□不合格□完成工作质量合格□不合格□完成政府指令性工作情况合格□不合格□执业机构评定意见：合格□不合格□执业机构盖章年月日考核机构复核意见：同意□不同意□职业道德评定执业机构评定意见：合格□不合格□执业机构盖章年月日考核机构复核意见：同意□不同意□个人述职本人签名：年月日─12─执业机构评定意见：同意□不同意□执业机构盖章年月日考核机构复核意见：同意□不同意□人文医学考核考核

6、结果：合格□不合格□考核结果考核结论：合格□不合格□考核机构盖章年月日备注注：1.在选定的□内打“∨”。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。医师定期考核表（一般程序）考核年度：姓名性别出生年月年月相─12─片学历毕业学校工作单位参加工作时间年月医师资格证书编码取得时间年月医师执业证书编码取得时间年月执业情况在职/返聘执业经历年执业范围医师行为记录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情

7、况发生医疗事故情况工作成绩评定完成工作数量合格□不合格□完成工作质量合格□不合格□完成政府指令性工作情况合格□不合格□执业机构评定意见：合格□不合格□执业机构盖章年月日─12─考核意见考核机构复核意见：同意□不同意□职业道德评定执业机构评定意见：合格□不合格□执业机构盖章年月日考核机构复核意见：同意□不同意□业务水平测评□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试□对其本人书写的医学文书的检查□患者评价和同行评议□省级卫生行政部门规定的其他形式结论：合格□不合格□考核机构盖章年月日考核结果考核结论合格□不

8、合格□考核机构盖章年月日备注注：1.在选定的□内打“∨”。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。医师定期考核不合格结果通知单─12─　　　　　　　医师（助理医师）：根据卫生部《医师定期考核管理办法》规定和《浙江省医师定期考核管理办法实施细则》要求，本考核机构于　　　年　月　　日对你进行了医师定期考核业务水平测试，结合