医师定期考核表格

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1、附件1医师定期考核表（一般程序）医师基本信息姓名性别照片专业技术职务医师资格证书号医师执业证书号本次考核医师执业类别执业开始时间：年月执业注册所在医疗、预防、保健机构名称：完成政府指令性任务情况：合格□不合格□在工作中推广应用成熟医疗技术情况：合格□不合格□考核信息考核周期：年月至年月考核完成时间：年月日考核机构名称：简易程序一般程序考核意见工作成绩完成工作数量合格□不合格□完成工作质量合格□不合格□其他：医师执业机构（公章）年月日考核意见职业道德测试结果：合格□不合格□医师执业机构（公章）年月日

2、业务水平测试方式：测试结果：合格□不合格□医师定期考核机构（公章）年月日考核结果对工作成绩和职业道德的复核意见：合格□不合格□考核结论：合格□不合格□医师定期考核机构（公章）年月日备注注：1、在选定的□内划“√”2、考核不合格的原因填入备注栏。3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。4、其它需要说明的总是记入备注栏。附件2：医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：申请人性别照片执业时间专业填报时间科室医师资格证书编码医师执业证书编码本人述职报告执行简易程序条件具有

3、年以上执业经历，职称及取得时间是否离退休后由本单位返聘：是否本考核周期内良好行为记录（具有12年以上执业经历可不填）：有无不良行为记录：有无科室意见：负责人签字：年月日单位意见同意申报不同意申报单位盖章：年月日考核机构意见：同意不同意考核机构盖章：年月日注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处

4、分，以及发生的医疗事故等。3、在定期考核前30日向考核机构申报。4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。附件3：医师定期考核个人述职表姓名　性别　出生年月　照片民族　学历　学位　政治面貌首次注册时间毕业学校　所学专业　从事专业　技术职称　工作单位　执业范围　通讯地址　邮编　电话　本次考核周期（最近两年内）主要工作表现主要工作经历及进修情况起止时间工作或进修单位从事何专业工作任何职　　　科研成果获奖　发表论文及著作题目发表情况第几作者　　　主要工作成绩工作缺点　良好行为记录自我

5、评定1、工作成绩：□合格□不合格2、职业道德：□合格□不合格3、业务水平：□合格□不合格声明：本人已清楚知道《医师定期考核管理办法》的有关规定，认真核对了上述填写内容，确认以上内容真实可信，且为事实之全部，否则，本人愿承担相应的责任。　签名：日期：注：本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附A4空白页补充区（县）级卫生局所属医疗机构报表填报单位（盖章）：　　　　　　　　　填报人：　　　　　年　月　日机构名称机构地址联系电话拟考核医师人数考核范围临床公卫口腔中医