肾实质性高血压的临床用药及注意事项

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1、慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项北京大学第一医院肾内科章友康2012.8.慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的概念概念：由各种肾实质性疾病，如急、慢性GN，糖尿病肾病，多囊肾等多种肾脏疾病引起的高血压统称为肾实质性高血压。一般规律：虽然不同肾实质疾病高血压的发生率不同，但仍有相同的规律，即肾功能损害越重，高血压发生率越高，当疾病进入ESRD时，80％~90％患者有高血压。发展快、预后差，应充分重视：在继发性高血压中第一位，与同等水平原发性高血压相比,而且其

2、危害性也大：①眼底病变更重，更易进展为恶性高血压;②心、脑血管合并症更多;③加速肾实质性疾病进展：慢性肾小球疾病时入球小A呈舒张状态(自我调节功能损伤)，系统高血压可以直接引起肾小球的“三高”，加速肾小球硬化；长期高血压又能导致肾脏小A硬化，小A内膜增厚管腔变窄，肾小球缺血，最终发展为肾小球缺血性硬化。故而，肾实质性高血压患者病情常较重、预后差。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压与肾功能的关系必需强调的是：多种肾脏疾病可导致肾实质性高血压，肾实质性高血压可进一步加重肾脏损伤。两者可为互为因

3、果，形成恶性循环。肾实质性高血压必须积极治疗！慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119r=0.69;P<0.05130/85140/90GFR(mL/min/year)平均动脉压MAP(mmHg)未治疗的高血压MogensenCE.JInternMed.2003Jul;254(1):45-66.慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗高血压加速肾功能进展KI,2000:57:S44慢性肾衰竭高血

4、压的诊断和治疗高血压显著增加慢性肾脏病患者心血管事件发生正常血压的CKD患者合并高血压的CKD患者心血管事件发生率（%）2008EuropeanSocietyofHypertensionannual.Berlin.慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项肾实质性高血压的概念肾实质性高血压与肾功能关系肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的治疗原则肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的发生机理水钠潴留：大量肾单位的丢失，导致水钠

5、潴留和细胞外容量增加。血管活性物质失衡RAAS激活、交感神经活性、前列腺素/缓激肽活性、内源性洋地黄样因子（Na/K-ATPase抑制物）、促红素应用、甲旁亢/细胞内钙增多。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项肾实质性高血压的概念肾实质性高血压与肾功能的关系肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的治疗原则（目的、目标、开始时间）肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗原则1.治疗目的阻止、延缓或改善靶器官受损

6、程度肾脏病进展、肾功能恶化左心室肥厚动脉粥样硬化减少心血管并发症的发生率和死亡率20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗JNC7《美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告》原发性高血压：BP<140/90mmHg慢性肾脏病或糖尿病：BP<130/80mmHgJAMA2003；289（19)MDRD《TheModificationofDietinRenalDiseasestudy》慢性肾脏病蛋白尿<1.0g/d的，BP<130/80mmHg蛋白尿>1.0g/d的慢性肾脏病，BP<

7、125/75mmHAnnInternMed1995;123:754ADA(美国糖尿病协会)糖尿病BP<130/80mmHgDiabetesCare2006;29:S1*但下述病人的血压控制标准可根据病情适当放宽，以免血压骤降引起脏器灌注不足。老年人、心脑血管血栓栓塞性疾病、终末期肾衰病人(包括透析病人)肾实质性高血压的临床药物治疗原则2.降压目标20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗原则3.开始治疗时间2007ESC/ESH指南：高血压的治疗需前移：在靶器官损害出

8、现之前，应该开始药物治疗GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.评价亚临床器官损伤的指标肾小球滤过率成为亚临床靶器官损害的指标微量白蛋白尿（30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比率男性≥22mg/gCr，女性≥31mg/gCr）已成为评估靶器官损害的基本项目之一20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的药物治疗和注意事项肾实质性高