肾实质性高血压的诊断与处理

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1、肾实质性高血压的诊断与处理肾实质性高血压的诊断与处理高血压特点与诊断肾实质性高血压rti肾实质疾病引起，故必然有肾实质疾病表现。例如：①肾实质疾病中最常见的各种肾小球肾炎，患者常出现水肿、血尿、蛋白尿及肾功能损害等异常。②慢性肾盂肾炎，女性多见，常有尿路感染史，可出现尿急、尿频和尿痛等症状。③多囊。肾常有家族史，肾区扪及肿大肾脏，超声检查可明确诊断。因此，对有上述特点而肾实质疾病不详的患者，应想到肾实质性高血压并进行相应检查,以明确诊断。原发病的处理早期发现和治疗肾实质性高血压，可以预防或延缓慢性肾脏病的不良预后。确定慢性肾脏病基于肾损

2、害的证据和肾小球滤过率(GFR),与病因无关。确诊慢性肾脏疾病后，应依照K/DOQI慢性肾脏病的分期标准，根据肾功能的水平，而不是根据病因对患者的肾脏病进行分期。在慢性肾脏疾病或其分期定义中不包括高血压。然而，高血压是慢性肾脏疾病的常见病因及结果，同时有慢性肾脏疾病及高血压的病人更容易发生肾功能丧失及心血管疾病。在无慢性肾脏疾病的老年人中高血压也常见，它与老年人随年龄增加而加速性的GFR下降及更明显的肾脏病理异常是相联系的。应仔细检查高血压患者，特别是同时存在GFR下降的个体是否有慢性肾脏疾病。2001年起美国肾脏病协会陆续颁布了一系列

3、K/D0QI慢性肾脏病处理指南，其中指出无论何种慢性肾脏病，患者均处于心血管疾病的高危险中，危险因索包括传统危险因索和慢性肾脏病相关的心血管疾病危险因素。所有的慢性肾脏病患者都应被列为心血管疾病的高危人群，无论他们是否有传统的心血管疾病危险因素，都应接受心血管疾病危险因素的评估，应根据病人个体化的慢性肾脏病相关的心血管疾病危险因素，制定个体化的治疗方案。在慢性肾脏疾病早期阶段,进行心血管疾病危险因素干预治疗可以有效地减缓肾脏疾病的慢性进展。已经证实有效的治疗措施包括：糖尿病患者严格的血糖控制,严格的血压控制，血管紧张素转化酶抑制剂(A-

4、CEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)的应用，蛋口质摄入量的限制。虽然肾性高血压是因为肾脏疾病所致，但血压升高反过来乂会对肾脏产生不良影响。因此，积极有效地控制肾脏病患者的高血压是十分重要的。高血压的处理肾性高血压治疗原则对于慢性肾病患者原则上必须有效降低血压，如果不能将血压降达目标值，就不能有效保护靶器官。降低血压应包括非药物治疗(即治疗性牛活方式改变)和药物治疗，同时应给予其他控制心血管危险因素的药物，如他汀、抗血小板等药物。慢性肾脏疾病患者选用降压药物时应依据患者不同的情况，个体化选择降压药物；应选择具有心血管保护作用的降压药，

5、如ACEI和ARB等，因为这些药物还可以有效地减少尿蛋口：对绝大多数的慢性肾脏疾病患者应选用利尿剂；慢性肾脏疾病常常需要联合用药来达到降压目标，为了提高患者的依从性，降压药应尽量简化，尽量使用1次/H长效制剂：尽量避免联合用药时药物之间的不良反应。虽然积极控制血压十分重要，但也不能因此认为把血压降得越低越好。这样既能保证肾脏血流量，维护肾小球滤过率，乂不至于因过高的血压加速肾小动脉、肾小球毛细血管硬化。肾性高血压目标血压值＜130/80mHg：24小时尿蛋白＞lg者，血压〈125/75mmHgo肾性高血压非约物治疗肾性高血压非药物治疗即

6、治疗性生活方式改变，包括戒烟、节制饮酒、调脂、控制体重、控制血糖等。对于慢性肾功能不全的高血压患者，应控制钠的摄入，钠的摄入量应〈2〜4g/日（钠lOOmmol/日）。治疗肾性高血压首先要调整水盐摄入量，达到干体重。终末期肾病患者,其水的摄入量是可控制的，但排水却不能自我调节，因此必须控制液体量，限制盐的摄入量，控制体重增长，使病人达到干体重。80%〜90%患者经充分透析达干体重后，血压则降至止常或易于控制。控制钠的摄入不仅可有效控制钠、水潴留，还可增加ACEI及钙拮抗剂的降压效果。高血压药物治疗个体化用药如前所述，慢性肾脏疾病降压的目

7、标值〈130/80mmHg,慢性肾脏疾病患者选用降压药物时应依据个体化不同的情况，个体化的选择降压药物。糖尿病肾病的特点是早期阶段即出现高血压、蛋口尿，同吋或继之出现慢性肾脏疾病。因此，2004年K/DOQI慢性肾脏病降压指南推荐，对于糖尿病肾病合并有高血压的患者降压治疗的目标值为〈130/80mmIIgo无论有无高血压，糖尿病肾病的患者均应使用ACEI或ARB来阻止或减少蛋白尿。非糖尿病肾病包括肾小球疾病、肾动脉、肾小管间质性改变及多囊肾等疾病。在这些非糖尿病肾病疾病患者的治疗中，蛋口尿的水平对诊断及预后的判断均有非常高的价值。肾小球

8、疾病的特征是尿蛋口水平高。较高尿蛋口水平预示着急进性肾病和高危性慢性肾脏疾病。2004年，K/DOQI慢性肾脏病降压指南推荐的非糖尿病肾病高血压的患者降压治疗的目标值仍为〈130/80mmHg,当尿总蛋口/