acs诊断危险分层课件

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1、急性冠状动脉综合征（ACS）ACS的概念ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病谱，包括：UAP/UNSTEMI和STEMI。PresentationEmergencyDepartmentSTNon-STIn-hospitalUnstableAnginaNon-QWaveMIQWaveMIAcuteCoronarySyndromeBraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.90%的ACS发生是不稳定斑

2、块所致。不稳定斑块纤维帽薄、脂核大、斑块小，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂：主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶)被动破裂(纤维帽最薄处物理应力作用)斑块侵蚀(女性、糖尿病患者多见)ACS病理生理NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有前向血流，激活的血小板团块及斑块破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致心肌坏死并释放心梗标志物STEMI斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管UA的诊断相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛近2个月静息状态下出现的心

3、绞痛梗死后心绞痛（AMI24h~1月出现心绞痛）NSTEMI的诊断典型缺血性胸痛＞30min（TIMI-ⅢB）心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波反映心肌坏死的特异标记物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（>高限三倍）UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别危险分层RiskStratificationACS危险分层意义ACS危险分层，可以对患者预后进行判断，急性期指导医师采取与患者情况适当的诊断和治疗措施，在病情相对稳定后采取更为个体化的二级预防治疗。临床资料标准12导联心电图标志物Other:IMA,BNP,C

4、RP非创伤方法超声心动图运动试验核素心肌扫描（灌注断层显象）多排CT、ESPEED冠脉造影ACS危险分层指标NSTEACS危险分层早期排除低危患者节约诊断和治疗的卫生资源早期发现高危患者并治疗降低不良事件的发生率早期危险度分层是NSTE处理的首要任务危险度心绞痛缺血持续左心功能发作时cTnT分类类型时间不良ST↓cTnI低危组初发劳力型劳力型无<0.05mm<0.01ug/L恶化劳力型<20min无静止发作含硝酸甘油有效危险分层—NSTEMI/UA危险度心绞痛缺血持续左心功能发作时cTnT分类类型时间不良ST↓cTnI中危组亚急性静息⊿静息心绞

5、痛无<1mm≧0.01ug/L心绞痛<20min梗死后心绞痛含硝酸甘油有效⊿近2月有静息心绞痛,就诊前48小时无发作危险分层—NSTEMI/UA危险度心绞痛缺血持续左心功能发作时cTnT分类类型时间不良STcTnI低血压高危组急性静息*静息心绞痛有≧1mm≧0.1ug/L心绞痛>20min梗死后心绞痛NSTEMI硝酸甘油效果差或无效*近2月有心绞痛发作,48小时内发生≧1次静息心绞痛危险分层—NSTEMI/UA中国UA临床危险度分层AP类型初发、恶化劳力型，无静息发作A.1个月内出现静息AP，但48h内无发作B.MI后APA.48h内反复发作静

6、息型APB.MI后AP发作时ST↓≤1mm>1mm>1mm持续时间<20min<20min>20minCTnT/CTnI正常正常/轻度↑↑低危中危高危Wellens综合征(WellensSysdrone)Wellens综合征者的冠脉血管为左前降支近段高度狭窄，狭窄程度70％~90％，也有部分患者狭窄程度甚至>95％。也有部分患者狭窄程度50％~70％，甚至在40％~50之间。I型：胸前导联T波深的对称性倒置。75%II型：胸前导联T波呈双向改变。25%前降支近端近乎完全闭塞。经介入，前降支恢复血流！Wellens综合征(WellensSysdr

7、one)心前区V2、V3导联T波双向（如图）或对称性深倒置（≥5mm），伴或不伴V1、V4和V5、V6导联改变预示近期前降支供血区域心肌严重缺血或损伤NSTEMI/UA的治疗NSTEMI/UA的治疗NSTEMI/UA时应当用抗栓(抗血小板)治疗和抗凝治疗。前者防止血小板进一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布进而形成红色血栓1、强化他汀治疗2、药物治疗：（1）抗血栓治疗抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）（2）抗缺血治疗硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂3、介入治疗4、CABG注意：NSTEMI/UA抗栓是一项主

8、要措施，但禁忌溶栓治疗！NSTEMI/UA的治疗NSTEMI／UA患者有下列高危特征之一，应早期PCI：(1)强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复