心律失常的急诊处理课件

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1、心律失常的急诊处理按照心率快慢分为:快速性心律失常缓慢性心律失常快速性心律失常指心室率>100次/分的心律失常临床上常见的有：阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等。快速性心律失常处理程序AtrialflutterPSVTTorsadedepointes,TDP快速性心律失常的急诊处理原则和程序对病情的评价：病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定：不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。不要过份强调心律失常的诊断，

2、应立即准备电转复快速性心律失常的急诊处理原则和程序若病人情况稳定：一般有以下四种情况房颤/房扑窄QRS心动过速稳定的宽QRS心动过速室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断快速性心律失常的急诊处理原则和程序房颤/房扑评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否＞48小时治疗：控制室率-洋地黄,β-阻滞剂,钙通道阻滞剂转复-电复律,胺碘酮抗凝-华法林,阿司匹林快速性心律失常的急诊处理原则和程序窄QRS心动过速：尽量明确诊断：病史,临床表现,12导心电图可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速按室上性

3、心律失常治疗:刺激迷走神经，腺苷,异搏定,心律平,直流电复律,食道心房起搏快速性心律失常的急诊处理原则和程序血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室上速并差传，按室上速处理.肯定为室速，按室速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用利多卡因、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只能使用胺碘酮不应使用索他洛尔、心律平（仅可用于室上速）稳定的单形或多形室速处理程序快速性心律失常的急诊处理原则和程序血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗静脉应用索他洛尔、胺碘酮和β-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效

4、不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复快速性心律失常的急诊处理原则和程序多形性室速：一般血流动力学不稳定，可转变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速停止使用可致QT延长的药物纠正电解质紊乱静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定类）快速性心律失常的急诊处理原则和程序多形性室速：不伴QT延长的多形性室速病因治疗缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、β-阻滞剂急诊治疗的目标治疗的目标终止发作预防发作终止发作要用积

5、极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复关于终止发作根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果血流动力学稳定者可考虑先使用药物:如胺碘酮、利多卡因和镁剂如果试用一种药物无效，尽快使用电复律反复试用多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制室速持续时间延长造成血流动力学的恶化关于终止发作关于反复电转复是否可造成心肌损害尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高现在的观点认为，所

6、谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止急诊治疗的目标预防发作在急性期预防发作主要靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的作用，同时也可以起预防作用药物发挥预防作用有时需要一定的时间，尤其是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，尽可能纠正内环境紊乱目前对各类抗心律失常药物的评价I类药：有致心律失常和负性肌力作

7、用，对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，可能增加心脏病患者的死亡率，因此对心梗后或严重心衰病人不宜使用,但在无明显器质心脏病的患者中，仍可选用此类药β受体阻滞剂：可降低心梗后和心衰病人的猝死率，因此常作为此类病人的起始治疗Ⅲ类药：胺碘酮和索他洛尔可用于伴有器质性心脏病的复杂室性心律失常，胺碘酮可降低总死亡率，特别适于有心功能不全者，索他洛尔的长期疗效还有待证实。胺碘酮与β受体阻滞剂合用对于降低室性心律失常的死亡率可能有协同作用钙通道阻滞剂：主要用于室上性心律失常和部分特发性室速的治疗急诊药物的选择利多卡因传统以利多卡因为首选医生十分熟悉应用方法比

8、较简单近年来对利多卡因的疗效提出了质疑认为在终止心动过速方面疗效相