心律失常的急诊处理ppt课件

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1、心律失常急诊处理正常心律：激动起源于窦房结，通过前、中、后三条结间束传至房室结、再通过希氏束、左右束支及浦肯野纤维，最后抵达心室。心律失常概念：所有引起心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常，均为心律失常。心律失常紧急处理的原则①首先识别纠正血流动力学障碍：②基础疾病和诱因的治疗：③衡量效益与风险比：④对心律失常本身的处理：首先识别纠正血流动力学障碍心律失常急性期，应以稳定血流动力学为首要处理原则。血流动力学不稳定时（包括：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、缺血性胸痛、意识障碍等），如不及时处理，会继续恶化，甚至危及

2、生命。此时应立即终止致命性心律失常。基础疾病和诱因的治疗伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功能的好转或者血运重建，心律失常也随之控制。因此，在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、酸碱失衡、甲亢等，纠正诱因后，心律失常可得到控制。衡量效益与风险比对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命。对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。对心律失常本身的处理终止心律失常：若心律失

3、常本身造成严重的血流动力学障碍，终止心律失常就成为了首要任务。另外，有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也可采取终止措施，如室上速、症状明显的房颤等。改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，缓解症状，如快速房颤、房扑。有些新出现的室早、房早伴有明显症状，也可适当用药，缓解症状，但不能过度应用抗心律失常药物。窦性心动过速（ST）窦性激动的频率≥100bpm称为窦性心动过速。多数时候是一种生理现象而非病理情况。窦性心动过速的处理1.病因治疗是治疗的根本。要积极纠正引起窦

4、速的病因及诱因：如心衰，心肌缺血、低氧血症、贫血、发热、血容量不足等情况。2.无明显诱因或病因的窦速，伴有明显症状时，可适当应用控制心率的药物，如β-阻滞剂。房颤心电图表现P波消失，代之以颤动波（f波），频率约350-600次/分，心室律绝对不齐振幅绝对不等QRS波群大多与窦性心律时的相同，可因差异传导而出现QRS波群畸形房颤治疗急性期的抗凝治疗：评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的一项首要和重要措施。⑴对所有急性房颤患者都应评价血栓栓塞的风险。⑵急性房颤需要抗凝治疗的患者包括：准备进行复律及可能自行转律（如新发房颤或

5、阵发房颤）的患者；使用有转复作用的药物（如胺碘酮，普罗帕酮等）；瓣膜病房颤；有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞等）；具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者（见表1）。非瓣膜病性房颤血栓栓塞危险因素评分（CHADS2评分）危险因素评分充血性心衰（CHF）1分高血压（Hypertension）1分年龄>75岁（Age）1分糖尿病（DM）1分既往卒中或TIA（Stroke）2分对于所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因素的非瓣膜病房颤患者，无论是否试图转复或是否转为窦律，均应长期抗凝治疗。对非瓣膜病房颤患者，应根据房颤的栓塞危险因素评

6、估（CHADS2评分）决定抗凝治疗。评分≥2分应给予华法林抗凝治疗，评分为1分者可以用华法林或阿司匹林片治疗（最好用华法林），评分为0分，可暂时不用抗凝。房颤治疗----抗凝治疗对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤持续时间长短，也无论采取电复律还是药物复律，均应抗凝治疗。口服华法林且INR在2-3之间。新近发生的房颤＜48小时，若有急性转复指征，在应用低分子肝素抗凝前提下，立即行电转复或药物转复。转复后，有栓塞危险因素者，需要长期使用华法林抗凝。无危险因素者，不需要长期抗凝。对于房颤发作时间＞48h或持续时间不明的患者，若无

7、急性转复指征，在复律前应该使用华法林（将INR控制在2.0-3.0）抗凝治疗，至少三周。转复后继续抗凝至少四周，（转复前三周，转复后四周抗凝治疗）以后根据危险分层确定是否长期抗凝。房颤的治疗---控制心室率控制房颤室率治疗急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为80～100次/分。不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）来控制心室率。对于合并左心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类药物。合并急性冠脉综合症的房颤患者，控制心室率首选静脉胺碘酮。在静脉用药控制心室率的同时，

8、可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。一旦判断口服药物起效，则可停用静脉用药。房颤的治疗---转复心律血流动力学不稳定的新发房颤或症状明显者且不存在转律的禁忌证，可考虑进行复律治疗。复律方法有电复律和药物复律。无论使用