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1、急性肾功能衰竭急性肾衰竭概念:是指各种原因引起双肾排泄功能在短期内急剧减退肾小管变性坏死造成肾功能急性障碍,导致急性尿毒症症状的一组综合症.临床特点:尿量突然减少或无尿.尿比重低而固定.代谢状紊乱和进行性氮质血症一病因与分类(一)肾前性(功能性)外伤,大出血脱水,休克心功能衰竭双肾灌流不足肾缺血坏死(器质性)一病因与分类(二)肾性(器质性)1.肾前性急性肾衰竭发展所致2.肾中毒①药物性氨基糖甘类抗生素,造影剂,顺铂两性霉素B,多粘,磺胺类等②生物性蛇毒,鱼胆,草毒,细菌毒素脓毒血症等③重金属砷,铅
2、,镉,汞,铋等④有机溶剂四氯化碳,乙二醇,苯,酚等⑤体内毒素挤压伤,烧伤,错输血等(血红蛋白,肌红蛋白,胆红质)3.肾实质病变急性肾小球肾炎,急性肾间质疾病及肾血管病变等一病因与分类(三）肾后性（梗阻性）结石、肿瘤、血块、坏死的肾组织或前列腺肥大，手术误扎输尿管等输尿管梗阻尿路内压增高反射性双肾缺血肾坏死肾小球滤过降低或中断肾功能衰竭二发病机制肾前性因素肾缺血时间长肾小管坏死脱落上皮细胞粘膜细胞碎片肾小管阻塞肾小管内压增高肾小管再生重吸收功能低下多尿期肾后性因素肾血管异常肾再灌流过氧化物氧自由基毒
3、性物质肾性因素肾后性因素尿路梗阻尿管型多尿水电解质紊乱升压素增多肾性高血压肾小球滤过下降少尿或无尿代谢产物聚积水潴留水肿酸中毒进行性氮质血症电解质紊乱三高三低肾小球滤过障碍尿毒症血小板功能不足毛细血管脆性改变肾间质水肿抵抗力下降易感染出血倾向功能性器质性少尿发生机制三临床表现(一).少尿型急性肾衰竭1.少尿或无尿期:(1)临床过程:一般为7-14天(2)尿量的改变:(3)水电解质酸碱平衡的改变:①水中毒脑水肿:恶心呕吐,头晕头痛,严重者嗜睡或昏迷少尿或无尿(少尿400ml/24小时以下,无尿100
4、ml/24小时以下)尿比重低而固定(1.010---1.014)严重者出现各种尿管型心衰肺水肿:呼吸困难,洛痰,咳嗽心悸等三临床表现(一).少尿型急性肾衰竭1.少尿或无尿期:(1)临床过程:(2)尿量的改变:(3)水电解质酸碱平衡的改变:①水中毒②电解质紊乱三高高钾:心律失常,甚至心跳骤停高镁:肌无力,呼吸抑制,心脏停搏高磷:引起低钙三低低钙:引起手足抽搐低钠:手足麻木,恶心厌食等低氯③代谢性酸中毒加重高钾血症。表现呼吸深而快、颜面潮红,上述症状加重三临床表现(一).少尿型急性肾衰竭1.少尿或无尿
5、期:(1)临床过程:(2)尿量的改变:(3)水电解质酸碱平衡的改变:①水中毒②电解质紊乱③代谢性酸中毒(4)尿毒症症状:①血中尿素氮、肌酐进行性增高并出现酚类、胍类等毒性物质蓄积恶心呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、腹胀、呼吸困难、意识模糊甚至昏迷②中毒证:(5)主要的并发症①出血倾向及贫血②继发感染可合并:③肾性高血压心包炎、心肌病变、胸膜炎和肺炎等三临床表现2.多尿期(1)临床过程:400ml/24小时以上进入此期,历时2-3周,以后进入恢复期,历时约六个月到一年(2)尿量的改变:由500ml上升致
6、3000ml/24h,可达7000ml,比重低而固定(1.010)如只升至500-700ml/24h,则预后不良.(3)主要症状:前期基本同少尿期或继续加重几天后期脱水,低钠,低钙,低钾合并感染等三临床表现(二)非少尿型急性肾衰竭此型主要因药物引起,尿量一般不少于800ml/24h,临床表现及化验室检查均较轻预后良好.四诊断(一).病史及体格检查有前述肾前性,肾性和肾后性的因素之一,并存在相应的临床表现(二)尿液检查1.无血容量不足存在,尿量突然降至400ml/24h以下可初诊成立2.连续三天无尿
7、可确诊3.尿常规比重低而固定,出现各种管型,其中有宽大棕色颗粒管型可确诊(三)肾功能检查1.血肌酐和尿素氮呈进行性升高也可确诊(日升量:血肌酐44.2~88.4μmol/L尿素氮3.6~7.1mmol/L)2.尿渗透压,尿钠测定,肾衰指数等主要用于鉴别肾衰的类型四诊断(四)影像学检查有B超,X线,CT,IMR,内窥镜等主要用于病因诊断(内窥镜还可用于治疗)(五)血生化检查分析水电解质酸碱失衡,用于病情判断和指导治疗(六)补液试验(心肺功能不全者不宜采用此法)30—60分钟内输入5%GNS5%GS2
8、50—500ml尿量增加为血容量不足尿量不变为急性肾衰五预防(一)预防肾缺血的发生1、及时纠正血容量不足2、及时纠正水、电解质失衡3、慎用肾血管收缩药物、消除肾血管的痉挛及肾水肿预防肾血管的阻塞(预防DIC)4、保护肾功能(清除体内毒素、碱化尿液、利尿等)(二)保护肾小管通畅1、减少体内心肾毒素的来源正确处理好原发病2、碱化尿液、和利尿3、使用钙通道阻滞剂预防肾小管坏死,使用能量药物改善肾小管细胞代谢(三)药物预防1、腺嗦岭核昔酸类药物---减少尿酸的生成2、氧自由基清除剂---消
