急性肾衰竭ppt

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1、急性肾衰竭本课重点1．ARF的定义2．ATN的临床表现3.ATN的诊断和鉴别诊断4.ATN少尿期的治疗原则ARF的定义和分级急性肾衰竭定义各种病因引起的肾功能在短期内(数小时或数周）急剧进行性下降，导致体内氮质产物潴留而出现的临床综合征主要表现为肾小球滤过率下降引起的氮质血症；肾小管功能障碍导致的水、电解质紊乱及酸碱平衡失调急性肾损伤（AKI）概念近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾衰竭(ARF)改称为急性肾损伤(acutekidneyinjury，AKI)临床诊断提前，在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤(组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别以便及早干预ARF的RIFLE分

2、级**需要肾脏替代治疗ADQI的ARFRIFLE分级ARF的RIFLE分级ADQI有关急性肾衰竭的RIFLE五分级如下：肾功能异常危险期（Riskofrenaldysfunction)肾损害期（Injuryofthekidney）肾功能衰竭期（Failureofkidneyfunction）肾功能丧失期（Lossofkidneyfunction）终末肾脏病期（Endstagerenaldisease）——前3期是急性病变期，后2期是病变结局期中国急性肾损害的诊断标准肾功能突然的减退(在48h内)，血肌酐高绝对值>25mmol／L(0.3mg／dI)；或血肌酐较前升高>50％；或尿量减少(尿量

3、<0.5rnl·kg-1·h-1，时间超过6h)用要基于对患者充分水化的基础之上，并选择48h作为时间限制脱水状态、应用利尿剂以及存在梗阻因素等情况下都会影响尿量血肌酐的改变不仅反映肾小球滤过功能的改变，还受到其分布及排泌等综合作用的影响急性肾损害定义及分级的思考“急性肾损害”比“急性肾衰竭”能更全面反映疾病、发展谱，利于早期诊断及早期治疗目前“急性肾损害”的诊断及分级标准更适用于急性肾小管坏死。广义的还包括某些肾血管、肾小球及肾间质疾病，此诊断及分级标准对它们是否也适应？“急性肾损害”的诊断及分级标准主要由西方医师制定，它是否完全适于国人？年发病率约为22～620/百万人口如此大差异与所用

4、疾病判断标准及人群调查对象不同相关时间国家SCr≥500≥300肾脏替代（μmol/L）（μmol/L）1993英国175/百万/年22/百万/年1997苏格兰102/百万/年620/百万/年50/百万/年1996西班牙－－209/百万/年－－急性肾损害流行性学Community-acquired住院病人中发病率5～7%（单中心研究）存在如下两个明显趋势AKI患病率逐年上升AKI病死率逐年下降病因学出现明显变化术后、产科AKI减少，器官移植、心脏复苏后AKI增加抗生素所致AKI减少，非甾类抗炎药、ACEI、化疗药、抗病毒药所致AKI增加急性肾损害流行性学Hospital-acquired肾前

5、性（功能性）广义ARF肾实质性（器质性）肾后性（梗阻性）肾小球性肾实质性肾小管性（ATN）肾间质性肾血管性病因分类急性肾小管坏死AcuteTubularNcrosis（狭义ARF）ATN的病因及发病机制◎肾缺血循环血容量严重不足体液丢失心搏出量急剧减少泵衰竭血管过度扩张降压药麻醉过量病因◎肾毒素药物抗菌素造影剂等外源性化学毒素生物毒素蛇毒蜂毒内源性血红蛋白肌红蛋白尿高钙血症ARF原因不同，其发病机制不一样肾血流动力学异常二个学说肾小管损伤学说肾小管返漏肾小管阻塞上皮细胞代谢障碍发病机制内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤血小板聚集小管缺血损伤肾毒性损伤尿液肾小管细胞受损肾小管基底膜断裂

6、坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图管壁破坏滤液漏出肾中毒……小管损伤C坏死脱落小管阻塞滤过压↓肾缺血酶代谢障碍腺粒体↓GFR↓少　尿尿毒症肾血流重新　　分布交感神经＋RAS＋PGI2E2↓ET↑NO↑球管反馈↑压迫肾单位（缺血）ATN的发病机制ATN的病理和临床表现ATN病理表现大体标本：肾脏肿大重量增加皮质苍白髓质暗红光镜:小管上皮细胞变性脱落管腔充满坏死细胞管型渗出物肾毒物:近曲小管上皮细胞变性坏死较少影响基底膜病变较轻约一周再生修复肾缺血:累及小叶间A远端小管髓袢集合管严重时基底膜断裂溃破不能再生急性肾衰竭在病理上有肾小管坏死和修复两个阶段。临床上表现为少尿或无尿和多尿两个不

7、同时期。(一)少尿和无尿期1.水电解质和酸碱平衡失调三高三低二中毒临床表现三高高钾血症：是急性肾衰竭死亡的常见原因。血钾升高时往往并无明显临床表现。最初心电图变化QT间期缩短T波高尖；当血钾升高至6.5mmol/L以上，出现QRS间期延长，PR间期增宽，P波降低，心肌纤颤，心跳骤停。高镁血症：神经肌肉传导障碍，低血压，呼吸抑制、麻木、肌力或弱、昏迷，心脏停博，心电图P－R间期延长，QRS增宽，T波增高。高磷血