直立倾斜试验的应用(邹润梅)

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1、直立倾斜试验的临床应用1中南大学湘雅二医院儿童医学中心邹润梅2016-2-16晕厥（syncope）指突然发作的意识完全丧失，伴有维持身体姿势的肌张力消失，不能维持正常的直立体位，但各种反射仍然存在的一种状态，持续几秒钟至几分钟而自行恢复，其实质是脑血流量的暂时性减少晕厥定义的5大要素3意识丧失丧失自主肌张力发作相对迅速可在短时间内恢复，且恢复是自发和完全的潜在机制是大脑皮层低灌注4先兆晕厥：预示晕厥即将发作的症状和体征，包括严重的头晕、虚弱无力、面色苍白、大汗、胸闷、过度换气、黑矇、听力减退、反应迟钝、恶心呕吐

2、、不能维持体位等，但无意识丧失先兆晕厥520-25%的男孩和40-50%女孩至少有过1次晕厥发作18岁前15%的青少年至少有过1次晕厥发作经历长沙市中学生28.9％有过1次晕厥经历长沙市高等医学院校女生29.1%有过1次晕厥经历晕厥发生率占急诊病人3%，占住院患者6%晕厥发病的高峰在15岁左右和60岁以后晕厥的发生率6晕厥的分类7神经介导性晕厥血管迷走性晕厥颈动脉窦性晕厥境遇性晕厥（出血、咳嗽、屏气、吞咽、排便、排尿、升旗、运动后、其他（如举重、梳头、刷牙、唱歌）心源性晕厥起搏功能异常、传导系统异常、心脏瓣膜病、

3、梗阻性心肌病、心房粘液瘤、主动脉夹层、心包疾病、肺栓塞/肺动脉高压脑源性晕厥供血于脑部的血管（颈动脉系统、椎-基底动脉系统、主动脉弓及其分支）发生一时性广泛性缺血所出现的晕厥血管迷走性晕厥(VVS)直立性低血压(OH)体位性心动过速综合征(POTS)直立性高血压(OHT)境遇性晕厥神经介导性晕厥8血管迷走性晕厥91907年，Gowers首次提出“vaso-vagal”用来描述与血管舒缩神经痉挛有关的一组累及上腹、呼吸及心脏的不适症状1932年，Lewis重新定义了血管迷走性晕厥，强调血管(vaso)与迷走神经(v

4、agal)都参与VVS指特定条件下（情绪激动、疼痛、直立时间过长、过热而拥挤的环境）刺激通过神经反射，引起血管扩张及心率减慢，表现为动脉低血压、心率减慢伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，无神经定位体征的一种综合征发生机制10Bezold-Jarisch反射低血容量交感、迷走神经功能失衡遗传因素直立倾斜试验(Head-uptilttest,HUTT)11调整倾斜床台面，使受试者被动处于头高脚低位倾斜状态，从而激发和诊断血管迷走性晕厥的一项检查技术1917年Mackenzie开始研究倾斜试验对人体血流动力学的影响198

5、6年Kenny首次报告将其用于评价不明原因晕厥12了解与自主神经功能衰竭相关的血流动力学变化评估人体生理状况作为客观依据制定疾病治疗方案诊断血管迷走性晕厥（VVS）的金标准13高危环境下的单次不明原因晕厥（如发生或可能造成机体损害或从事高危职业），或反复晕厥而无器质性心脏病，或虽然存在器质性心脏病但排除了心源性晕厥证明患者有反射性晕厥易感性的临床价值时用于鉴别反射性晕厥与体位性低血压性晕厥HUTT的明确适应证14晕厥时伴有搐搦症状与癫痫鉴别诊断不可解释的反复摔倒经慎重准备可行HUTT检查晕厥者具有外周神经疾患NM

6、S治疗随访中疗效评价HUTT相对适应证15HUTT扩展适应证16不明原因（HUTT阳性率）头晕：31.43%胸闷、胸痛：44%叹气：31.25%恶心、腹痛：33.5%严重主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄重度二尖瓣狭窄冠状动脉近端严重狭窄严重脑血管疾病引起的晕厥HUTT禁忌症17杜军保,等.儿童晕厥.人民卫生出版社,2011HUTT试验前准备181.受试者：停用咖啡、茶及酒等影响自主神经功能的饮食，停用心血管活性药物5个半衰期以上；受试前禁食4h以上，建立静脉通道，连接血压心电监护仪，安静平卧10～20min2.环境：

7、安静、光线昏暗、温度适宜（20℃～25℃）3.抢救药品和器械：多巴胺、阿托品、肾上腺素、除颤器倾斜床的要求19具有脚踏板和加固带倾斜角度0°～90°起降速度10～15s内60°～80°20HUTT检查方法基础直立倾斜试验：倾斜角度：60°～70°倾斜时间：20min～45min药物激发直立倾斜试验：硝酸甘油（舌下含服，4-6ug/Kg，最大剂量为300μg）异丙肾上腺素（静脉点滴1～3μg/min，使HR↑20%～25%）倾斜时间：20min在倾斜过程连续监测血压、心率变化以及有无晕厥、晕厥先兆VVS的阳性判断标

8、准：出现晕厥或晕厥先兆，且伴以下情况之一血压下降：SBP≤80mmHg，和（或）DBP≤50mmHg，或者平均血压下降≥25%心率下降：4~6岁HR＜75次/min，7~8岁HR＜65次/min，8岁以上HR＜60次/min出现窦性停搏或交界性逸搏心率；二度或三度房室传导阻滞，甚至心脏停搏＞3sHUTT阳性判断标准21中华医学会儿科学分会心血管学组.中华儿科杂志,2009