免疫抑制剂治疗炎症性肠病

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1、免疫抑制剂治疗炎症性肠病　　Subjectheadings　inflammatorybomunosuppressiveagents/therapeuticuse;azathioprine/therapeuticuse;cyclosporins/therapeuticuse　　1990年以前，有关免疫抑制剂治疗炎症性肠病(inflammatoryboercaptopurine,6-MP)、环孢菌素(cyclosporine,CYC)、氨甲喋呤(methortrexate,MTX)疗效较好.　　1　AZA和6-MP　　1.1　临床疗效　AZA的分子结构中55%是6-

2、MP，88%的AZA在体内很快经过亲核酶和巯基反应转变为6-MP，二者作用近似.Eg/kg·d～3.0mg/kg·d和安慰剂治疗42例克隆氏病(Crohn’sdisease)4mo其有效率分别为76%和38%(P＜0.03)，Candyetal〔2〕治疗45例Crohn’s病12mo和安慰剂组对照其有效率分别为56%和10%(P＜0.001)，Presentetal应用6-MP1.0mg/kg·d～1.5mg/kg·d和安慰剂治疗72例Crohn’s病12mo其有效率分别为72%和14%(P＜0.01)，Hao其有效率分别为64%和41%(P＜0.04)；总之，

3、AZA和6-MP治疗IBD中的Crohn’s病和UC有显著疗效，但最少需用3mo～4mo，时间较长为不足之处，Sandbornetal〔4〕提出足够剂量静脉注射可缩短产生疗效的时间.　　1.2　副作用　AZA和6-MP治疗IBD时可产生两种副作用，一是过敏性反应，可能系药物本身引起，有胰腺炎、发烧、皮疹、关节痛、恶心、腹泻等；二是非过敏性反应，可能系所用药物剂量和其他代谢产物所引起，如白细胞减少，血小板减少、感染、肝炎、恶变等.Conneletal〔5〕在一组大系列治疗后患者的随访中报告：15%的患者发生副作用，其中胰腺炎占3%，骨髓抑制占2%，感染占7%，肝炎

4、占0.3%，其他反应占2%，恶变发生率在3%～4%之间(但比对照组之恶变率低).　　1.3　用药剂量和对副作用检测　AZA和6-MP治疗IBD对照试验提示：产生疗效的药物剂量分别是2.0mg/kg·d～2.5mg/kg·d和1.0mg/kg·d～1.5mg/kg·d；如患者有白细胞和血小板减少时，应于开始用药之4o～2mo查一次；第一年内应每3mo～4mo查一次肝功能，尔后4mo～6mo复查一次，如临床疗效好且无副作用，可对上药连续使用1a～2a或更长时间.　　2　CYC　　2.1　临床疗效　FeaganBGetal〔6-8〕应用低剂量CYCnbsp;5mg/k

5、g·dpo，对三组慢性活动期Crohn’s和轻度Crohn’s患者进行临床对照试验治疗，仅有35%～40%有效率；Brynskovetal〔9〕用高剂量CYC7.6mg/kg·dpo，对急性Crohn’s病进行临床对照试验治疗，治疗组有效率59%，安慰剂组为32%，说明其疗效在两组之间有一定差异(P=0.03)；SandbornTX　　3.1　临床疗效　Chamoit-prieurCetal〔14-17〕报道MTX25mg/g/g/g/g/anTAetal〔20-22〕报道低剂量MTX长期维持治疗IBD可能出现肝纤维化/肝硬变；ScullyCJetal〔23〕指

6、出长期使用MTX还可能引起白细胞、血小板减少及骨髓抑制，其发生率约为10%～24%，但多数患者在发生轻度血细胞减少后暂时停用MTX，则即恢复.　　3.3　用药剂量和副作用检测　MTXpo25mg/g/P和MTX联合应用：由于AZA/6-MP和MTX在细胞内的代谢产物半衰期太长、合用时会增加骨髓抑制的发生，目前尚未见联合使用治疗IBD的报道，一般在停用MTX后最少观察2P；CYC和MTX联合应用：二者合用易导致肾功能减退，故目前也未有二者联合使用的报道；但有学者指出：在用高剂量CYC治疗IBD时，当病情缓解后可和AZA/6-MP联合进行维持治疗，但由于未见正式公开

7、发表资料，我们认为对这种联合用药应采取慎重态度.　　5　免疫抑制剂治疗IBD的程序　　多数学者认为：对IBD治疗应根据病情采用程序化治疗，即：开始时最好使用毒性最小的药物如柳氮磺胺嘧啶、5-氨基水杨酸盐和甲硝唑，病情严重用上述药物无效时可选用激素治疗，如仍无效再用上述免疫抑制剂，如仍无效可考虑手术治疗；由于篇幅所限，现仅以常见的UC为例，将其程序化治疗方案用图1表示于下，可参改.　总之，免疫抑制剂治疗IBD的意见虽渐趋向一致，但尚未完全统一，多数学者认为对IBD使用免疫抑制剂对部分患者是有效地安全的；AZA/6-MP在治疗难治性Crohn’s病、瘘管型Crohn

8、’s病、激素依赖性UC和