膈下逐瘀汤治疗气滞血瘀型痛经的临床体会

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　　膈下逐瘀汤治疗气滞血瘀型痛经的临床体会【摘要】痛经是妇科最常见的症状之一，是指妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥[1]。其病因病机各大医家多有论述，总体可分为虚实两端，一为“不通则痛”，一为“不荣则痛”。而吾师梁学林教授在不断汲取各大医家的理论基础上结合多年的临床经验，认为气滞血瘀是导致痛经的主要原因，在治疗上提倡行气活血，化瘀止痛，以达到“通则不痛”的目的。方药选用晚清名医王清任的“膈下逐瘀汤”随证加减化裁，在临床上疗效显著。我有幸在从师学习期间对气滞血瘀型痛经的辨证论治略有体会，对此做总结。【关键词】痛经气滞血瘀膈下逐瘀汤祖国医学认为本病的主要机理是气血运行不畅，不通则痛。引起气血不畅的原因，有气滞血瘀、寒湿凝滞、气血虚弱、肝肾亏虚等[2]。笔者在临床从师学习过程中接触的痛经患者，以气滞血瘀型多见。膈下逐瘀汤载于清代王清任所著《医林改错》，方由五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、延胡索、乌药、甘草、香附、红花、枳壳组成，有活血化瘀、行气止痛之效，用此方加减治疗气滞血瘀型痛经，疗效满意，介绍如下。 1.典型病例 （1）林某，女，20岁，护士，未婚，平素工作繁忙，压力较大，2009年7月5日初诊。痛经半年，末次月经6月9日，经前及行经时小腹胀痛，经血量少，色紫黑且有血块，淋沥不畅，乳房胀痛，口服芬必得0.3g后，疼痛才有所缓解。诊时小腹及乳房微胀不适，其余无明显不适。舌黯红，苔白，脉弦。西医诊断：原发性痛经。中医诊断：痛经（气滞血瘀型）。其病因病机为：该患者平素多繁忙，工作压力较大，情绪易波动、抑郁。肝为藏血之脏，主疏泄，体阴而用阳，其性宜调达，又谓女子以肝为先天，故妇女与肝有着密切关系，多郁善怒皆能伤肝。经期前复伤于情志，肝气更拂郁，肝失条达，气滞则血亦淤滞，血海气机不利，经血运行不畅，发为痛经。治法：调肝理气，化瘀止痛。方用膈下逐瘀汤加减。当归15g，川芎15g，赤芍15g，桃仁15g，红花15g，枳壳10g，延胡索15g，五灵脂15g（包煎）、乌药15g，香附15g，丹皮15g，甘草10g，陈皮15g，柴胡15g，栀子15g柒剂水煎服，于经前一周开始服药，服至经期第三天止，每日两次。8月9日（月经第一天）复诊：小腹胀痛，但较前减轻，乳房胀而不痛，经血量有所增加，来得顺畅，色紫黑，血块排出后疼痛有所缓解，舌黯红，苔白，脉沉弦。嘱患者与前次一样，于经前一周续服前方，服两个疗程后复诊。2010年10月7日复诊，进药后，疗效已显，约过3-4日，月经将至，现无不适，脉舌大致同前。（2）冯某，女，18岁，学生，2010年5月18日初诊。患者诉月经26至28天一潮，每逢月经前后小腹痛甚,腰骶坠胀,心烦易怒,乳胀难触,经色黯红有小块,眠差多梦，不能坚持正常学习，需服止痛片，口干欲饮,大便干。今就诊时月经来潮第一天，下腹胀痛，拒按，经量少，经色紫黯夹血块，胸胁、乳房胀痛，口干口苦，舌质暗红，有瘀点，苔薄黄，脉弦滑。诊为痛经。证属气滞血瘀型。宜活血化瘀，行气止痛。方用膈下逐瘀汤化裁:香附10g,枳壳12g,赤芍10g,当归12g,川楝子10g,续断10g,延胡索15g,五灵脂12g,川芎10g,红花10g,甘草10g,茯苓15g。每日1剂,水煎服。服10剂后小腹痛减,但仍有腰痛乳胀,眠差。上方酌加柴胡10g,王不留行10g,续服10余剂症状消失。后予补养肝肾之剂固本培元,经追访未再复发。2.体会原发性痛经是青春期女性最常见的妇科疾病，发病率约为30%～50%[3]，属于祖国医学“痛经”的范畴，中医学对本病的认识和治疗积累了丰富的经验。痛经最早见于张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。”而《丹溪心法·妇人》云：“临行时腰痛腹痛乃是瘀滞，有瘀血。” 由此看来，古人很重视“瘀”的致病作用，并据此提出“经期以调经为要”的大法，调经即是活血化瘀，化瘀才能生新；瘀者，旧也，生新除旧，通则不痛，正如《血证论》说：“若无瘀血，则经自流通，安行无恙。”。虽然对立，但又相互统一，所以必须彻底，留得一分瘀，就将影响一份新生。我国现代著名中医妇科专家朱南孙教授认为[4]，原发性痛经发生的病机主要体现为有所“不通”，不论是气滞血瘀、寒凝，还是气血虚弱、肝肾亏损，均可产生气血运行不畅，瘀阻冲任，导致“不通则痛”，其中“瘀”是本病病机之关键。结合临床，痛经一证，无论虚实，其病机最终皆演变至瘀。其中，实者因气滞、寒凝导致气血运行不畅，瘀而作痛；虚者，因虚致瘀，导致痛经。故治疗上应首重活血化瘀。膈下逐瘀汤在妇科应用广泛，只要有气滞血瘀之象，如经前或经期小腹胀痛拒按，行而不畅，血色紫黯有块，乳房胀痛，胸闷不舒，舌质紫黯或有瘀点，脉弦等，均可应用。方中香附、乌药、枳壳、理气行滞，当归、川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀，延胡索、五灵脂化瘀定痛，丹皮凉血活血，甘草缓急止痛、调和诸药。而气顺血调，通则不通。全方围绕气血,紧扣“痛”字,药药均可止痛,共奏“行气活血,祛瘀止痛” 之效。痛经之治,除中药内服外,尚可采用中药外敷以及针灸疗法,则效果更佳。另患者饮食当忌生冷寒凉、辛辣刺激之品;经期注意卫生,勿涉水、游泳;平时要调畅情志,避免感受外邪。如此则更有利于痛经的治疗,且可预防复发。痛经患者，大多病程较长，思想压力大，药物治疗同时，需配合心理疏导，帮助患者增强治疗信心，阐明月经时轻度不适是生理反应。疼痛不能忍受时可作非麻醉性镇痛治疗，适当应用镇痛、镇静、解痉药。从童年即应开始加强有关卫生知识的教育，并应重视营养、锻炼和生活的规律性。