术后肾功能损害

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1、第二十八章术后肾功能损害教学大纲掌握急性肾衰竭的临床表现、并发症及治疗原则熟悉急性肾衰竭的基本概念、高危因素、病理生理及分类了解急性肾衰竭发病机制及血液净化的基本概念。肾移植术后的常见问题及治疗原则为自学内容术后急性肾衰竭Acuterenalfailure(ARF)由于围术期失血、感染、休克、溶血、中毒、严重损伤或全身性疾病引起急性肾损害，以肾小球滤过率急剧下降、含氮分解产物潴留及水、电解质与酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征高危因素(一）肾血流灌注不足心搏出量急剧减少循环血量不足大手术后严重创伤、烧伤（二）肾毒性物质外源性内源性药物中毒重金属中毒有机溶剂中毒生

2、物毒素中毒微生物感染如抗生素、造影剂、化疗药及免疫抑制剂、汞利尿剂、农药、其他如麻醉药、右旋糖酐、大量甘露醇、甘油注射、海洛因等锑、铋、钡、镉、铜、金、铅、锂、汞、铬、银、钛、铀等中毒如乙二醇、四氯化碳、甲苯、苯、酚等如蛇毒、蝎毒、生鱼胆毒、毒菇、黑蜘蛛毒等如细菌、霉菌、病毒感染外源性毒素内源性毒素血型不合的输血各种原因的急性溶血致大量血红蛋白堵塞肾小管外伤、挤压伤、烧伤、肌病、电击伤等致大量肌红蛋白堵塞肾小管尿酸梗阻并损伤肾小管病因分类肾前性肾后性有效血浆容量减少心排血量减少低血容量肾血管阻塞肾血管动力学自身调节紊乱肾小管疾患（急性肾小管坏死）肾小球疾患肾

3、间质疾患肾血管疾患尿路梗阻结石、肿瘤、压迫等肾性发病机制肾血流动力学变化RAS系统活性增高，入球小动脉收缩儿茶酚胺大量释放，肾血管收缩前列腺素系统失调，肾缺血、GFR下降内皮素释放增加EDRF释放障碍,延长肾缺血时间心钠素、抗利尿激素、PAF、TNF、IL等参与肾血流下降，肾内血流重分布，肾皮质外侧区血流严重缺乏，GFR下降肾小管损伤肾缺血或肾中毒肾血管收缩肾小管损伤肾小球超滤系数肾血流小管上皮阻塞肾小管液反漏入间质使肾小球滤液减少GFR少尿小管上皮细胞代谢障碍细胞缺血缺氧细胞内ATP减少无氧糖酵解H+、Na+蓄积细胞内水肿内质网肿胀，细胞变性，蛋白质

4、合成障碍线粒体肿胀、内质网扩张、蛋白质合成停止染色质肿胀变性、胞浆蛋白凝聚，细胞内Ca++增加，氧自由基使膜脂质过氧化线粒体高度肿胀、基质中出现脂质，膜通透性增高细胞坏死，Ca++内流增加细胞内Ca++大量蓄积>10-7mol/L，细胞骨架破坏、细胞死亡不可逆可逆尿液肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图病理生理改变正常GFR100ml/min,24h原尿144000ml肾小管99%重吸收，尿量1500ml/24h少尿期GFR1ml/min,24h原尿1440ml肾小管80%重吸收，尿量288ml/24h多尿期GFR20m

5、l/min,24h原尿28800ml肾小管90%重吸收，尿量2880ml/24h非少尿型GFR4ml/min,24h原尿5760ml肾小管85%重吸收，尿量864ml/24h临床表现分型少尿型尿量<400ml/24h非少尿型尿量>1000ml/24h少尿期7-14天损害后1~2天出现少尿（尿量<400ml/d)或无尿(<100ml/d)持续2~3天到3~4周,超过1月以上提示广泛肾皮质坏死水钠潴留：全身浮肿，血压升高，肺水肿、脑水肿、心力衰竭电解质紊乱：高钾血症，稀释性低钠血症，高磷血症，低钙血症代谢性酸中毒：恶心、呕吐、疲乏、嗜睡，深大呼吸，休克、低血压，

6、重症死亡内分泌代谢异常：PTH和CT，1,25(OH)2D3，糖耐量，血胰岛素、胰高糖素，LH、EPO，ADH、FSH、RAS、GH尿毒症症状消化系统：纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻呼吸系统：循环系统：中枢神经系统：血液系统：出血和轻度贫血肺水肿合并感染，呼吸困难、咳嗽、胸痛高钾、水钠潴留等致心律紊乱、心力衰竭意识障碍，躁动、谵语、抽搐、昏迷多尿期1-3周注意尿量逐渐增多3000~5000ml/dBUN、Scr先升后降，易脱水、低钠、低钾等电解质紊乱恢复期特点小管上皮细胞再生、修复肾功能逐渐恢复至正常时间较长约需半年至1年时间少数肾功能不能完全恢复

7、非少尿型急性肾小管坏死每日平均尿量>1000ml多为中毒型，以氨基糖甙类及造影剂所致为主生化指标较少尿型变化轻，合并症较少，病死率较低，需透析者少易于漏诊、误诊和延误治疗诊断既往无肾脏病史，此次发病前有ATN的病因肯定排除肾前肾后性因素BUN、Scr迅速升高，Ccr较正常下降50%以上指甲肌酐正常，超声检查双肾不缩小多无严重贫血与慢性肾衰鉴别既往有慢性肾病史，平素有多尿或夜尿增多慢性病容，贫血严重，有尿毒症心血管、骨病或神经病变等并发症超声示双肾缩小，结构紊乱与肾前性氮质血症鉴别肾前性氮质血症ATN尿比重>1.020<1.0尿渗(mOsm/L)>500<35

8、0尿/血渗>1.3<1.1尿钠(mmol/L)<20