核电厂现场作业人员人因失误预防研究

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1、为了确保“教学点数字教育资源全覆盖”项目设备正常使用，我校做到安装、教师培训同步进行。设备安装到位后，中心校组织各学点管理人员统一到县教师进修学校进行培训，熟悉系统的使用和维护。核电厂现场作业人员人因失误预防研究　　【摘要】结合核电厂现场作业人员人因失误的现状和业界对人因失误管理的理论，探讨核电厂现场人因失误现象及其原因，并借助全面风险管理理念对人因风险管理体系的构建进行探讨，提出预防现场作业人因失误的措施，为改善现场人员行为状态，预防和减少人因失误，提升核电厂安全运营管理提供思路。　　【Abstract】Combiningwiththepresentsituation

2、ofhumanerrorandthehumanerrormanagementtheoryinnuclearpowerplant，thephenomenonofhumanerrorinnuclearpowerplantanditscausearediscussed.Withtheaidoftheconceptofcomprehensiveriskmanagement，thispaperprobesintotheconstructionofhumanriskmanagementsystem，andputsforwardsomemeasurestopreventthemist

3、akescausedbytheon-siteoperationpersonnel，improvethepersonnel'sbehaviorstatus，preventandreducehumanerror，andimprovethesafetyoperationmanagementofnuclearpowerplants.　　【关键词】人因失误；风险管理；原因分析；预防　　【Keywords】humanerror；riskmanagement；causeanalysis；prevention　　【中图分类号】X922【文献标志码】A为了充分发挥“教学点数字教育资源全覆

4、盖”项目设备的作用，我们不仅把资源运用于课堂教学，还利用系统的特色栏目开展课外活动，对学生进行安全教育、健康教育、反邪教教育等丰富学生的课余文化生活。为了确保“教学点数字教育资源全覆盖”项目设备正常使用，我校做到安装、教师培训同步进行。设备安装到位后，中心校组织各学点管理人员统一到县教师进修学校进行培训，熟悉系统的使用和维护。【文章编号】1673--0011-02　　1引言　　减少人因失误、改进现场人员绩效是国际核电业界追求卓越的一个重要途径。对核电厂而言，人因失误预防工作也是核电厂经验反馈和绩效改进面临的重要挑战。INPO基于核行业的经验以及众多科学和学术研究，提出了

5、系统的避免因核电厂工作场所内的人为错误而引发事件的概念、原则和方法。本文基于INPO有关人因管理理论和实践，结合WANO人因事件分类和经验反馈指导，探讨在核电厂减少现场工作人员人因失误，提高安全运行水平的方法。[1]　　2INPO人因管理理论基本概念　　人因失误是指人员非故意的背离预期行为或结果的动作。人是易犯错误的，即使最优秀的人也会犯错误。发生错误的情境是可预测、管理和防范的。个人行为受组织、制度、管理水平和价值观的影响。组织具有目标导向行为的特征，如果正确的行为得以鼓励和强化，组织可望取得高水平的人因绩效。通过研究和监测错误产生的原因，应用从过去事件中吸取的教训，

6、可以避免事件的发生。为了充分发挥“教学点数字教育资源全覆盖”项目设备的作用，我们不仅把资源运用于课堂教学，还利用系统的特色栏目开展课外活动，对学生进行安全教育、健康教育、反邪教教育等丰富学生的课余文化生活。为了确保“教学点数字教育资源全覆盖”项目设备正常使用，我校做到安装、教师培训同步进行。设备安装到位后，中心校组织各学点管理人员统一到县教师进修学校进行培训，熟悉系统的使用和维护。　　人因绩效是人员行为和结果的综合，优秀的人因绩效管理需要基于风险管理的方法，通过减少失误、管理防御的人因事前管理策略，降低人因失误频率、减小人因失误后果。核电厂应选择并应用与所分配任务相适应

7、的人因失误预防方法，以便最小化事件的发生频率和结果。　　3人因风险管理体系构建方法探讨　　全面风险管理强调从传统的“关注事后分析与控制”转变为“关注事前的风险分析与控制”，提供了对风险进行全面、合理管控的指导方法。根据全面风险管理理念，设计人因风险管理体系，其模型如图1所示，实现对人因风险的流程化、精细化、科学化闭环管理。　　识别风险：对历史人因事件进行统计分类，形成人因风险库并定期根据新的事件反馈进行更新，识别工作过程中可能发生的人因风险。　　分析来源：针对识别出的人因风险，参照现场作业环境，分析可能导致风险发生的动因。　　度量评价：从