如何防范人因失误

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1、如何防范人因失误一、安全生产-人因失误的代价美国专家曾对1990–1999年十年间的安全事件作过统计:1、每年有10万人死于医疗失误、诊断失误和手术失误2、每年有4万6千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡3、15％-20％的企业收入削减通常是由于决策失误造成的4、80％的飞行事故是机长失误造成5、核电站报告的事故中75％都是人因失误造成根据国家安全生产监督总局的统计，2005年全国发生一次死亡10人以上特大事故132起，死亡3009人。全国发生一次死亡30人以上特别重大事故17起，死亡1200人。这给人民生命财产造成了重大损害，也给我国国际形象造成了负面影响。有上百万人的

2、家庭因为安全生产事故遭受不幸，每天有2800个家庭遭到安全生产事故的沉重打击。这些事件中绝大多数是人因失误所造成。触目惊心的数字呼唤着我们要避免和遏制人因失误造成的安全事件。（一）、按照人的行为哲学来正确地对待和处置首先必须认识到人总是会犯错误的（大小而言）。应该正确认识到可能失误工况是能够预见、控制和避免的。个人行为很大程度上受环境、制度和管理水平的影响。鼓励、传授、强化正确行为，个人的行为就能得到进一步的提高。理解并追踪历史事件同时吸取历史上重大事故教训，就能避免重复性的安全事件发生。一、怎样才能最大限度地减少或避免这些人因造成的安全事件呢？（二）、用屏障模式分析

3、和阻断人因失误引起的不安全事件组织屏障制度屏障始发事件重大事件个人失误包括知识/技能欠缺经验不足管理屏障个人屏障组织的潜在不足包括,程序编写低劣工作过程屏障失效/不存在管理不善“纵深防御模式”(工作环境)(工作过程)屏障模式组织屏障制度屏障管理屏障个人屏障*优秀的守门员管理技能&能力工作过程工作环境良好地训练身体素质好使用专用工具与教练和队员良好的配合善于总结个人失误善于吸取他人经验与教训程序规则核对清单手册和参考资料着装管理现场监督到位工作班团结向家庭一样相互关心有好的计划和适当的工作空间不断改进和丰富自己知识•注意吸取有益影响有良好的安全防护装置或设施高的预期目标

4、好的战略规划新的管理理念与技术建立企业文化。并不断丰富和发展本企业文化高度责任心与休养预防识别可能失误工况评估潜在的风险及后果锻炼良好的工作习惯运用减少失误的方法纠正纠正细小的人因失误和不足之处，避免事件产生。更重要的是将会避免更大不安全事件的发生。对失误和可能失误工况的预防、监测、纠正监测分析可能导致失误的工况及行为并及时修正报告并调查事件、事故个人怎么监测&纠正1、提倡公开报告问题的工作理念——确保所有问题都及时报告2、参与事件调查提供真实、完整、准确的事件信息提出今后预防类似事件的改进要求3、贯彻纠正行动，支持并参与纠正行动的实施4、提倡同行之间互帮互学，在同行

5、间产生积极的压力，具体方法：检查咨询有令必行预防人因失误的要素希望能够认真地透彻理解：3大人因失误类型10大人因失误陷阱识别可能失误工况评估风险和后果锻炼减少失误的良好习惯运用6种方法减少人因失误强化同事运用这些方法记住，以身作则是关键！３大人因失误类型技能型失误：“日常环境中的日常工作”程序型失误：“如果….那么….”知识型失误：“无知于我们的无知。”技能型失误（1/1000）无意识的行为—疏忽或过失。有经验的员工从事本专业工作或常做一些通用及熟悉的工作过程中所犯的失误。失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中程序型失误（1/100）当我们有意识地做一项决定时，既使有规则

6、但不能进行恰当地运用或者由于忽视而造成失误。不恰当地运用工作程序、工作经验、操作规程或作业过程为了走捷径而产生的失误。程序型失误的三大类有：运用有问题的程序；不正确使用程序；有程序不使用。当我们根据“如果….那么….”做决策时造成的失误知识型失误（1/10）决定做某项事时，当事人不清楚有没有“程序”而盲目行事由于没有具体的程序可遵从，且不能正确运用逻辑思维进行分析,如何进行工作无章可循（如第一次从事某项工作时，采取猜测，判断是非）人因失误的10大陷阱1.时间压力2.环境干扰3.任务繁重4.面临新情况5.休假后第一个工作日6.醒来、餐后半小时7.指令含糊或有误8.过于自

7、信9.沟通不准确10.工作压力过重TopTenTraps1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.时间压力失误诱因表现时间过紧缺乏耐心－似是而非一心二用改变原计划受同事压力工作加快避免使人感到不舒适的环境焦虑心事重重没食欲心脏搏动快犯细小的技能型失误TopTenTraps#1环境干扰理不清头绪感觉“失控”犯小错误精力不够集中•持续受到干扰或影响•同时做两件以上的事情噪音过大高声交谈粉尘浓度严重超标失误诱因表现TopTenTraps#2因干扰产生失误的人口比例忘记离开时的情况45%25%忘记返回原来的工作岗位17%分心时原有工作失控13%返回岗位后仍不