soap病历分析范例 病历分析汇总

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1、soap病历分析范例病历分析汇总导读：就爱阅读网友为您分享以下“病历分析汇总”的资讯，希望对您有所帮助，感谢您对92to.com的支持!3分1．对症治疗。(1分)2．液体疗法：累积损失补充，继续及维持补充。(2分)病例摘要：男性，32岁，间断上腹痛，返酸、烧心8余年，加重2天，呕血、黑便6小时8余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，返酸、烧心，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近2天来加重，纳差，服药后无效。6小时前突觉上腹胀，恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约500g，并呕吐咖啡样液1次，约

2、200ml。此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。查体：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，BP890/70mmHg。神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常.腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腔未触及包块，肝脾未及，移动性浊音(—)，肠鸣音10次/分，双下肢无水肿。化验：Hb80g/L，WBC

3、5.0×109/L，分类N65％，L32％，M3％，plt300×109/L，大便隐血强阳性。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟标准答案:请根据以下标准给自自已打分：评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断1.胃溃疡，合并出血。(3分)2.失血性贫血，休克早期。(1分)(二)诊断依据1.规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解。(2分)2.呕血，黑便，大便隐血阳性。(1分)3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb80g

4、/L(<120g/L)。(1分)二、鉴别诊断：5分1.胃癌。(2分)2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血。(2分)3.出血性胃炎。(1分)三、进一步检查：4分1.急诊胃镜。(2分)2.x线钡餐检查(出血停止后)。(2分)3.肝肾功能。(1分)四、治疗原则：3分1.对症治疗，必要时抗休克输血。(1分)2.抗溃疡病药物治疗。(1分)3.内镜止血，必要时手术治疗。(1分)病例摘要：男性，26岁，腹痛、腹泻、发热10小时。患者于10小时前，出现下腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，自

5、服黄连素和吗叮啉，未见好转，腹痛由胃部移至右下腹部并出现发热（自测体温38.5℃8）及腹泻数次，为稀便，无脓血便，来我院急诊，查便常规阴性，查血象WBC18×109/L，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。查体：T38.7℃，P120次/分，BPl10/70mmHg。发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未

6、及，无包块。全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进：10—15次/分。辅助检查：Hb162g/L，WBC25×109/L，中性分叶85％，杆状9%，尿常规(—)。粪便常规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟标准答案:请根据以下标准给自自已打分：评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断急性阑尾炎。(2分)化脓性。(2分)(二)诊

7、断依据1.转移性右下腹痛。(2分)2.右下腹固定压痛。(1分)3.发热，白细胞增高。(1分)二、鉴别诊断：5分1．急性胃肠炎、菌痢。(3分)2．尿路结石感染。(2分)三、进一步检查：4分1．腹部B超。(2分)2．复查粪便常规，血常规。(2分)四、治疗原则：3分81．阑尾切除术。(2分)2．抗感染治疗。(1分)病例摘要：女性，55岁，多饮、多食、多尿、消瘦十余年，四肢未端麻木一个月十年前无明显诱因出现烦渴、多食、多饮，伴尿量增多，体重明显下降。门诊查血糖升高，给予口服用“优降糖”和“二甲双胍”治疗好转

8、。近一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛。大便正常，睡眠差。既往无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。查体：T36°C，P73次/分，R18次/分，Bpl50/100mmHg。巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(—)。化验：血Hb120g/L，WBC7×109/L，N65％，L35％，plt200×109/L，尿蛋白(+)，尿糖(+++)，WBC0—3/高倍，血