SOAP病历郑峰

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1、SOAP病历福建省人民医院全科医学教研室全科医疗科郑峰2017.10.1601SOAP的基本概念02问题1高血压目录03问题2高血压（中医）CONT04典型病例E04NTS了解全科医师培训目标国家《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》（定稿）居民健康档案管理服务规范1.城乡居民健康档案管理服务规范2.健康教育服务规范3.预防接种服务规范4.0～6岁儿童健康管理服务规范5.孕产妇健康管理服务规范6.老年人健康管理服务规范7.高血压患者健康管理服务规范8.2型糖尿病患者健康管理服务规范9.严重精神障碍患者管理服务规范10.肺结核患者健康管理服务规范11.中医药健康管理服务

2、规范12.传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范13.卫生计生监督协管服务规范居民健康档案管理服务规范附件5《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》国家卫生计生委2017全科住培基地动态评估部分结果第四届中国全科医学大会，中华医学会全科医学分会第十五届年会全科住培基地动态评估部分结果全科住培基地动态评估部分结果InternationalClassificationofDisease10thedition(ICD-10)医疗服务管理部门为收集、统计和分析医疗相关信息而研究和开发了多个便于数据收集的分类系统最常用的分类系统是疾病国际分类(ICD)以及由ICD派生出来的

3、各分类系统为什么全科不使用ICD分类法全科医生和专科医生的工作内容不同：在基层医疗环境中管理病人的过程,会涉及病人健康问题的诸多方面，如家庭问题、社会和心理问题等，不仅限于ICD分类系统中的疾病。基层所接诊的病人通常不具有明显的症状与体征，对于这类问题，全科医生难于在很短时间内明确诊断。如果沿用传统的ICD分类系统，则难以收集这些资料。全科诊疗的方式不单纯是治疗疾病，以病史+体格检查+诊断+治疗为主的病历格式不能完全的反应全科诊疗的内容。InternationalClassificationofPrimaryCare(ICPC)1972年WONCA成立，没有接受

4、ICD编码，而是建立了自己的分类法，此系统比ICD更为细化，不仅包含诊断编码，还包含就诊原因、治疗原因和试验结果的代码。1987年出版ICPC。其中内容不同于ICD，还包括对就诊原因，医疗干预过程，心理问题、家庭和社会问题等的分类。该编码由WONCA下的WONCA国际分类委员会（WONCAINTERNATIONALCLASSIFICATIONCOMMITTEE，WICC）进行维护。SOAP准则在ICPC（基层医疗国际分类）系统，用来组织结构化的社区医疗病历S(Subjectivedata)主观信息O(Objectivedata)客观信息A(Assessment)诊断,

5、评估P(Plan)诊疗计划SOAP形式是全球通用的病历书写程序（ICPCinternationalclacificationofprimarycareWONCA1997年修订）SOAP格式组织社区医疗病历的优势SOAP格式能较好的体现全科诊疗思维S：主观信息中包括家庭关系、社交问题等内容O：客观信息还包括病人的态度、行为等A：诊断是健康问题而不仅仅是疾病且包括对健康问题的评估P：诊疗计划的内容不仅限于诊断和治疗等SOAP格式组织社区医疗病历的优势SOAP以问题为导向,较为全面地反映病人的生理、心理、行为和社会各方面的情况,反映未分化疾病和慢性病的进展情况。S

6、OAP是个人健康档案的核心部分，为全科医生进行全方位、全过程，综合的、连续的、协调的服务提供记录空间和备查依据。充分体现以人为本，以健康为中心的管理，体现了医生的伦理法律责任。就诊记录（问题描述、病程记录）--SOAP形式S病人主观资料：主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、现病史（包括病史症状描述、患者对不适的主观感觉和感受、担心忧虑）、既往史（包括描述、目前用药情况）、家族史（包括描述）、社会生活，家庭关系和生活习惯（含个人史）社交问题等，婚育史、月经史、过敏史。医生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近）病人的语言。（这些信息来自于患者，医师可通过与患者进

7、行有效的沟通而获得）o客观资料：观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。（主要由查体与实验室检查而来，医师可通过仔细阅读患者病历获得）POMRProblemOrientedMedicalRecord就诊记录（问题描述、病程记录）--SOAP形式A对健康问题的评估完整的评估应包括诊断、鉴别、疾病或问题的轻重程度及预后等。评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因的症状和/