消毒产品生产企业卫生许可证.doc

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1、消毒产品生产企业卫生许可证申请表申请单位(公章)申请日期济南市卫生和计划生育委员会制填写说明1.本申请书由申请者填写后交济南市政务服务中心卫计委窗口。2.本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312小三号，英文用12号字)不得手写，所提交材料尽可能反正打印、复印。3.申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称

2、。4.申请材料一式二份，企业提供的所有资料包括申请表封面要逐页加盖单位公章，无单位公章的由企业法定代表人逐页签字确认。5.凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。消毒产品生产企业卫生许可证申请表单位名称注册地址经济形式生产地址邮编法定代表人（负责人）卫生管理人员单位总人数从业人员数持健康证人数联系人联系电话传真固定资产(万)建筑面积生产场所产权本单位所有（）租赁（）生产方式生产（）分装（）生产车间面积生产项目消毒剂（）消毒器械（）卫生用品（）拟生产产品保证书本申请表中所申报的内容和所附资

3、料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。--------------------------------------------------申请单位（签章）法定代表人（签字）年月日所附资料（请在所提供资料前的□内打√）1、生产企业需提供以下资料:□1.1《消毒产品生产企业卫生许可证申请表》□1.2工商营业执照复印件或企业名称预先核准通知书复印件*□1.3拟生产产品目录□1.4生产工艺及流程图□1.5生产场地使用证明（房屋产权证明或

4、租赁协议）复印件*□1.6生产场所厂区平面图、生产车间布局平面图（标注实际面积）□1.7生产和检验设备清单（无检验能力的提供代检协议书）□1.8生产环境（卫生用品和需要净化车间的消毒剂）和生产用水检测报告复印件*□1.9质量保证体系文件（消毒产品生产标准操作规程、人员岗位责任制度、生产人员个人卫生制度、设备采购和维护制度、卫生质量检验制度、留样制度、物料采购制度、原材料和成品仓储管理制度、销售登记制度、产品投诉与处理制度、不合格产品召回及其处理制度）2、分装生产企业还需提供以下材料:□2.1大包装产

5、品生产企业保证其生产的半成品符合相关卫生质量标准的承诺书□2.2大包装产品生产企业与分装生产企业的合同协议书复印件□2.3大包装产品生产企业的消毒产品生产企业卫生许可证复印件□2.4大包装产品若为第一、第二类消毒产品，还应提供该产品的卫生许可批件或卫生安全评价报告。注*需同时提供原件，原件核对合格后退回。其它需要说明的问题：受理申请表日期：　　年月日　　　　　　　　　受理人签名：现场监督员意见经办监督员签名：年月日卫计委审批办公卫组意见组长签名：年月日卫计委审批办意见负责人签名：年月日卫计委审批首席

6、代表意见首席代表签名：年月日审批许可项目年月日　　　　　　　　　　　　　　（公章）　　　　　　年月日发证日期：年月日编　号：鲁卫消证字（）第号有效期：年月日至年月日(××××)单位生产设备清单设备编号设备名称型号规格数量用途制造商　　　　　　　　　　　　　　(××××单位)检验设备清单设备编号设备、仪器名称型号规格数量用途制造商　　　　　　　　　　　　　　(××××单位)拟生产产品目录序号产品名称使用对象或范围剂型/型号