脑梗塞的分型分期治疗课件

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1、脑梗塞的分型分期治疗脑血管病现状全国病例700万每年新发病历250万每年死于脑血管病150万2/3留下残疾脑血管病的危险因素包括不可干预的危险因素与可干预的危险因素两方面。干预的危险因素又分为生理学危险因素如：高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、高半胱氨酸血症等行为学危险因素如：吸烟、酗酒、肥胖、抑郁等脑梗塞的定义定义：指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化病因：血管壁病变血液成分血液动力学改变脑梗塞的诊断常规诊断：临床特点辅助检查：依据临床及条件来选定血液：血小板、血糖、凝血功能等影像学：CT、MRI、TCD、DSA等分型诊断：临床征象的OCSP分型影像结

2、构的CT分型脑梗塞一组疾病共同的临床病理状态多种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、动脉炎┄不同发病机制：栓塞、血栓形成、低血压┄众多临床征象组合的综合征：受累血管及梗塞的部位、大小、侧支循环脑梗塞临床特点多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。临床表现决定于梗死灶的大小和部位主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。辅助检查1CT头颅CT平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶

3、不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出但要注意早期征象：MCA高密度征、豆状核模糊征、岛带征、灰白质界限不清、逗点征（Dotsign）、脑沟变浅、侧裂变窄等MRI、MRA常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。DWI可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88%～100%，特异性达到95%～100%PWI改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散-灌注不匹配区域为半暗带辅助检查2TCD有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义血管影像在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、

4、判断治疗效果等方面DSA很有帮助，但仍有一定的风险磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是无创的检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助其他正电子发射断层扫描（PET）、氙加强CT、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）等，多在有条件的单位用于研究病理解剖缺血脑血管损害脑细胞损害水肿变性坏死周边：半暗带中心：坏死区梗塞灶可逆性损害正常不可逆性损害不同时期的主要病变缺血3小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿缺血6~12小时：细胞结构的破坏缺血1~2日：局部水肿缺血3日：点状出血缺血1周：中心坏死缺血3周：中央液化主要影响因素：缺血速度、耐受性病理生理能量代谢衰竭钙超载兴奋性氨

5、基酸及NO毒性自由基损伤酶障碍阶段性、相互关系、平衡调节微小血管障碍病灶周边血管通透性增加内皮细胞损害血管壁破坏微血栓或栓子血管床减少侧支循环及自动调节障碍部位、范围、程度、影响因素治疗脑梗死的治疗建议应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案实施以分型、分期为核心的个体化治疗主要治疗措施卒中灶的改善脑血循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、护理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术及血管内治疗目标减轻→消除梗塞灶，恢复正常功能主要方向改善脑循环：去除病因或主要病理环节→恢复血流→正常代谢减轻病理损害：脑保护（微循环、脑细胞）实施原则维持基本生命系统（

6、血压、心、呼吸、血液、肾、电解质等）的稳定：排除干扰因素，防治合并症序贯性处理：脑部病变的动态过程、阶段性变化、主要损害环节重要性和意义●梗塞灶的部位、范围（血管大小、侧支循环）●病因及病理机制（血栓形成、栓塞、低血压）●临床征象（各种综合征）、病情轻重、预后●各种疗法（包括药物）的效果评价及选择脑梗塞分类（据发生的主要病因及机制）●动脉血栓性脑梗塞●心源性脑梗塞●腔隙性脑梗塞●其他原因的脑梗塞脑梗塞分型●美国分型：疾病分类（Ⅲ）中脑梗塞分型▲发病机制：血栓形成、栓塞、血流动力学▲病因病理：动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他▲临床综合征：颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉

7、、大脑后动脉●LSR分型（瑞士洛桑卒中登记）▲大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动脉的狭窄＞50%或闭塞）▲心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等）▲脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞）▲其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）▲病因未能确定●TOAST分型（TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment）:基本上与LSR相似▲大动脉粥样硬化▲心源性脑栓塞▲小动脉闭塞（腔