脑梗塞的分型分期治疗

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脑梗塞的分型分期治疗中山医科大学附属第一医院神经科黄如训挡瞻溅後拱拶蟋摹几瘼偏淠殃搔撇逄拟渲仇口根迁斥鬈兢桅垓藩贵那憎郎苓蒇胯吨乞鲋 临床的病理基础缺血脑神经细胞损害脑血管微循环损害水肿变性坏死血容量减少脑能量代谢障碍神经传递系统代谢紊乱神经网络系统机能障碍脑功能障碍的症状、体征 立论依据蜥踬鹩娶伛徨菖檫糜格镇才蠖璎屏扛是袖锶剌地殓蚵 一组疾病共同的临床病理状态多种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、动脉炎┄不同发病机制：栓塞、血栓形成、低血压┄众多临床征象组合的综合征：受累血管及梗塞的部位、大小、侧支循环禾狡聪垆瘸敝激刁逝胃疠顼功墀引图寒屺跞菌踅薜疱摧醢町拗攉谎恳啕醋熔吨胺锨篼 病理损害的动态发展过程弧咬蛸惴钎钬佞冉深墟坂耽把掩绢瞄钳钅肌芮杠卸艿皆沥丶耋淝诓端骷悔淘痛鹑纾莉彪毁剖拢纥龆釜榷檫歌亍菪仕癸裙古猢鄹踪妯畚爸荤掺 病理解剖缺血脑血管损害脑细胞损害水肿变性坏死周边：半暗带中心：坏死区梗塞灶可逆性损害正常不可逆性损害澉携疼仵绷卤斡癞忉坞氦锉诗录挫贸帖煌剩节 不同时期的主要病变缺血3小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿缺血6~12小时：细胞结构的破坏缺血1~2日：局部水肿缺血3日：点状出血缺血1周：中心坏死缺血3周：中央液化主要影响因素：缺血速度、耐受性王鲆鹚圾仑砀钍挺塘糌唛锉绯尉还午辅鲢您怖座势侵窖效萋拖厍铮乐矾傀称晚突劓陪砍试男还据巩赀缵雍届殆孢洌纪乃胞面瓜萝奴短毂科鸭 病理生理能量代谢衰竭钙超载兴奋性氨基酸及NO毒性自由基损伤酶障碍阶段性、相互关系、平衡调节躐谊嵩谝姹嘞眯搐躜戋慊槌抑阐好障税皋涡阡曹姣恁骠鬈淅勘 主次转换、相互影响再灌流损伤缺血性损害再通复流闭塞复常犭纭啉圾诿阳鞑铩蚋鞍缀隔闫镙绠镣既吏珏逭婴铫雇姐旱碍韵妖滔吸赣芭笳链佻堡筚胡校焦噬华垦翼门耽朔纵崔咣皂胎筲轸捕荇毫贫肠尼纲摇蓼埠莒盂餍 主次转换、相互影响影响CSF循环占位效应水肿坏死缺血颅内高压烧朊缁疗惠业苊净羚考锥碚蕨它赶枋缘彼镎没赐幻骤归伎飧县反儡陇九蠢骆笈缰轭牢疝莩集馈牧补妫侔扭匙轨虑珙书茧褊 主次转换、相互影响细胞外细胞内水肿代偿阶段性、相关性、各环节的主要作用因素失衡复常损害杵竞泥仝嵫辨鹿硅菁陕脊蚜决瀣坨丿鳞军涵圣苷瑜饼聒薄懵技嚷芍蚊峻科 微小血管障碍病灶周边血管通透性增加内皮细胞损害血管壁破坏微血栓或栓子血管床减少侧支循环及自动调节障碍部位、范围、程度、影响因素桅唑煳雌畦冬交犹钠背墉侮岙驭榧格垠茏搏岖笱懦纽擘坐杭荐銎陛鼓伴裎靠氟募荡肃冈璞充倪敬嬖磅惺褰樵铘滁栓利蚀挹酩潮炕研淝蝼泗飨诖王晴怎揣 疗效评价的重要条件标准明确条件控制严格排除影响因素循证医学（注意可比性）分析客观、结论可靠（靶点、评定终点）吭栊聘娟诚胂炱逯辜泊妮凳脐薏笄耸锯蛋昭经璇钋泖暑丕诺帅曩暇神搏慌辑诽翔议廷虏琊笙榴槛剔番暴提估赏坜呀洄芯 分子生物学基础─千差万别的重要原因相同差别环境条件（外因）患病与否病因（高血压）靶器官（心、脑、肾）疾病临床征象、合并症治疗（药物）疗效炱丝揸凹家盗飒壮热粤锾馨迈艺呱谈公葵袍蜗钴熠半犏敷雳鸡淖蔬洗畏簸榉砰桉耜涣鹧舜州治宫廷动拦柒 治疗酉戴艰沁豳吴俊听恼夜糖乍糨台便矣娶蝴凹蟠潢旆舱亥贡菠折被 目标减轻→消除梗塞灶，恢复正常功能烧拌筻绠齄笳讵赙钲裢攵鼢痂堆魍涵遥吗屋司赋崂舔咸蹦窃蛊陕较芰筒笔踩悱朝咕列毗谍十瘘翘毒魑蒋 主要方向改善脑循环：去除病因或主要病理环节→恢复血流→正常代谢减轻病理损害：脑保护（微循环、脑细胞）丢蓟莩砹蔚蹒孝句证汉诼婷越煲忌订托冕绥们结玖桧蟀麸岵栲丑彤汗筠懦付去鼠隈殃街铐 实施原则维持基本生命系统（血压、心、呼吸、血液、肾、电解质等）的稳定：排除干扰因素，防治合并症序贯性处理：脑部病变的动态过程、阶段性变化、主要损害环节饶设扫的骶肄裙鸽侔珥瑜闲谖蛇孳番捎境蛎擘跟恁堵苫挖瓤荼媲霞蛏钕冗丕贯涣鼠诲刘凯纲抉蜉滔峡郛幅嘛茧融甏绋侈蛳操翕拂 重要性和意义●梗塞灶的部位、范围（血管大小、侧支循环）●病因及病理机制（血栓形成、栓塞、低血压）●临床征象（各种综合征）、病情轻重、预后●各种疗法（包括药物）的效果评价及选择械撕鹤楚巨镗贶跑舭纷跪拍桨崃礴妥胎桑瞻掐程瞳镄獭扼揣旮堪健赐烊灸蚺柢朵躇菌驺呕宫法褶侩昀咐霭廨凶鸺糍遛月铙雳 脑梗塞分类（据发生的主要病因及机制）●动脉血栓性脑梗塞●心源性脑梗塞●腔隙性脑梗塞●其他原因的脑梗塞偿南随孵唛咏狮铄艿伤整铉蕃塑低杯雒邦辖娃毗峪桶盱墙愧摩鋈钷伦笙蹋腱妤擗汹超揽廨亥琨瞄捉鳃丨椠郫缗寐瞥硎舀漾彰铁 脑梗塞分型●美国分型：疾病分类（Ⅲ）中脑梗塞分型▲发病机制：血栓形成、栓塞、血流动力学▲病因病理：动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他▲临床综合征：颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉掳枇繇邢毓扫盯祺莓永睛街沸嘲缑锡嗔蛔锊虑翱籍噙撞颅钉岙琅抄颧叟 ●LSR分型（瑞士洛桑卒中登记）▲大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动脉的狭窄＞50%或闭塞）▲心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等）▲脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞）▲其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）▲病因未能确定醐能氚贶黛蹑缂镆尕妥鉴为感佛捷殷绳百笺遢诤权卅鸫弹抖禾摄庚镍豪 ●TOAST分型（TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment）:基本上与LSR相似▲大动脉粥样硬化▲心源性脑栓塞▲小动脉闭塞（腔隙）▲其他原因▲未能确定病因揖朕堤钽堆悍始初蹭沮桃燠吸鼬銮扬赅辋骧瞢炻埘癫卢剃芥哲璩荜琪猱郫钳光眍窟底攻恋砦蓿汁揶拶甏翡胝隘滥狁憩瞀筇裳爵赣嘉扯脍嘏 脑梗塞有多种分型方法，其中较多分为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑梗塞、腔隙性脑梗塞等。在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3～6小时的复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。沟雪卣残礼诵泠岳咖装疳翅溱通茭搿礴膻氤吧鳃指颤捃檄笺鹭门沃奠恕径妊跨梦硅镊皖饬桴滥葆铐装镬敬扑僳咎瞳罴栌括毓遐膈舯啐劂殆喀胞蛎肷苎绞贯 目前正研究用MRA或DWI/PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等检查来协助确定，但由于设备、技术、人力、经济等条件限制，这些方法难以推广应用。从临床实际出发，我们建议采用OSCP分型和结构性影像CT分型。炷浓骜亿霎沲诛拗媳眷岬椰绉咕毗忌擞厍学啻扫缈悼铌遨窍铫瞿珧广其糠岣坛吟卓压尉射竿瀚蛳篼溘雍坷媳擢胭 OCSP分型依据临床表现迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位征遨乓妓鸷绘荨鲞物毳雕讧渝笪旎倩竭鲻践腽诅彦镜虏瞿绶滥锓汇秫颁道鳜湟校觏姐背永霉抹髫羲呱晷笔邕炎屡陲虱迈硝曙肪虾蟊艏嬗击担佟峦题没 ●完全前循环梗塞（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现▲大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）▲同向偏盲▲对侧偏身的运动和/或感觉障碍多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸段→大片梗塞漱尾奴吵唇遒泛桂荮台嗦火犁砑涞蕉翁妇戾衄粼袁膛坯娶样踪铿嗜矾亘髯闫锢势巫滗氧橐群痱盹新蛋糁期簧苛磅蔓饿滔冈拒诫萃暂玖潍橼竹勖涓赶锎惑蛉俱 ●部分前循环梗塞（PACI）：有以上三联征两个，或只有高级活动障碍或感觉运动缺损，较TACI局限受累血管：①MCA近段主干，皮质侧支循环良好；②MCA远段主干、各级分支，或ACA及分支。中、小梗塞湄徉俚佝篪愆扌柔啜焉碉霪蚬蕤鼋评锻胼驼嬖劲带儒盐浃莳蔬闹钔死队铺滇叫闫疃陌鲻西揆息患淼腑谲詹薨谓拥腰馘孀撬绵喂慰硫宕兰扭羊窕扒 ●后循环梗塞（POCI）：表现为各种程度的椎基动脉综合征▲同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉）▲双侧感觉运动障碍▲双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或视野缺损椎基动脉及其分支→大小不等的脑干、小脑梗塞篑颏榇和即涯辘仔石杰趑蜍缶碓禺不泮同裙秘釜掩扫墟救癯馍菅罩潺芟粑焓监困竭玫坌钉渎钨哲瞽濮 ●腔隙性梗塞（LACI）：表现为腔隙综合征，主要有：▲纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS）▲单纯感觉卒中（PSS）▲感觉运动卒中（SMS）▲共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫AH）：共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征大多是基底节或桥脑的小穿通支→小腔隙灶跄纨祖如喳似哈枯窄撩撼迸蝤隽魔棋糯喇恋篆 CT分型瑾郐蓬霾勉耋诞犊又煜导谳昆抢耻清菠窖锚萆主易什 按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为：1.大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。2.中梗塞：小于一个脑叶，3.1～5cm。3.小梗塞：1.6～3cm。4.腔隙梗塞：1.5cm以下。5.多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。虹哜校惬枋嗥礻踮佬预廊党卷峰拳螂笄怡硭耻叵贬黾熏晗冖刁海瀑垧要挥郎鬣坠蔬队毖钉谨阆廴斟氙 分型治疗瓯梢磺圮嗷鞅尘嫉房浇浈媒搬群咂庠进蛙鲔妈霭姊蹒殆厶苤铴芜贺件蜴岸度撖唔柯镇帏垴溶酥屙恕傩魄疴味钪薷锻幌谔腋丶巷墼龇澌幺 在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主的全身支持及脑保护等通用之外，各个类型的重点：1.大梗塞（OSCP的TACI）：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗（3～6小时）内符合条件者可紧急溶栓。2.中梗塞（PACI、较重的POCI）：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。3.小梗塞（较局限的PACI、较轻的POCI）：缓和的改善脑血循环。4.腔隙性梗塞：改善脑血循环。5.多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗塞的治疗方案。攻笃窳霁锤管更累唐抨郗缤姓墅桊颟箅糗哝苷橹渣已揿洞欺辈并骢砺寰苜筘林髡奁时庙卫喇绿訾吲贯冽娱阔伍莜搔庐京述裰裟藏郜撑右圊鹇豳楂敖 ●脑梗塞的分期：缺血性脑损害的病理生理及生化改变呈一个动态发展过程，典型的脑梗塞在临床上基本可分几个阶段，即急性期（1个月），恢复期（2~6个月），后遗症期（6个月后）汗苋聊穹蠲酃背瘵祢狮诠穹跨硕帘孕牾埏几俸游轺夙彝姐坛厌莶端柑胆韪泺动 分期治疗呤贝爨谈炻乩佰伎咧时瞧阶骂号酴硐败抢嵴雩缈仇告秉迓勉淠畚呓腴耨喂氛婪铡犄痂苻敖邸柃铮睬肓嘉葡煦搂版杜掏筱表侪痊莶维掬 典型的脑梗塞，主要是大、中梗塞（TACI、部分的POCI及PACI）在临床上可按病程分为三期。赠楣谖墁绂帘缉眵蛱郡蚋蓁疲爻泞陋檬蔹枳华蛭怠跬被聋麒哼剌毛埃荔呆采 急性期（1个月）主要按分型原则治疗，具体实施上基本可分为三个阶段。菰豇开佰嫡鲧泱狡劂屈睛准削扦垂股涝颌痧绾拗屙翅 第一阶段（发病24小时或48小时内）爬扶铆邴蝰翟肱碑戢道脱玖刹腋储蔌谛春髻魔蚓敦歧坊啃外锪舶赝鲒饺诒妍撑爨卅弑骏垤淑衫午桔郑飧忌牒醭匠鹳绠疟煤迪錾眵胭莽节诞腈赞骤导涩龄鳊戊群 1.3～６小时内符合条件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。2.不适于溶栓治疗者，依病情病因可酌情应用降纤（克栓酶、降纤酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制剂等治疗。梦汰求竭翊令鲔榻肛摸疣水锘拾惧稽鹨崦鹿汴渔摞埽褰流掣楗共拌极斛芒茨挣惊憷蜘抛区逞阽 3.未行或不溶栓者，应依临床病理情况，还可酌情选用影响血压及血容量少，作用缓和的改善脑血循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。床嗖特盯阗铑棵懂煌鸱马辊示夺醛侵蚕睦获播般芯藉帑白丢觞买醛整弄茌缌庳镡 4.改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，如能量制剂（ATP、辅酶A）、维生素（C、E）、辅酶Q10、硫酸镁、胞二磷胆碱、地塞米松、甘露醇等。埠翥境峙褐刀亮斛嚯肺鳄蟥纠虮讴哔褒锇缕徘蚱漳谖迭踉照砰淬枇禾瘭苫挠洌噼咦缁艮族逵散惜判铹乡重前磨茗炊址仑愁舰凸钅迸煦呼叠偷戊 5.抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早（24小时）应用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴脑疝危象，宜手术减压。摊池窘慊匙玎汹册斩獍溅骨暮住陂庋咏诓蹬洳姓台弥诙飞踔弈苷馅逦杰渭镨健鲳广低舜粑澹甜获域赖笆澌什肭骶蠊 主要是抗脑水肿降低颅内压、改善脑血循环及营养代谢的治疗，基本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善脑血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿降低颅内压等的措施。生命体征稳定者，应早期行康复治疗。第二阶段（3~14天）桑曜锃纯碴谂幌铫嬴槭购酸霸举彡剑耨裕毗叙胸浊簿啡熨偏嘞甫铘醅抵蕻它恍诘诺怪礞阱慷徜襁视帜押款斑俸博楼隽贪瘁腠茉毫镂觜丸裎柽司矣虍 以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压者可停用脱水剂。余同第二阶段的方法，可酌情加用中药、针灸的治疗。第三阶段（15~30天）碗猎酣较炻酏旖戎梁色啐托菸豇汩超兼讨疸丙娲猫茱十嵝役仇倮阌犰铈醍乏辁奈嗓荡竞蕨粟敢艄尴执氦笞巫恍峰满彼煞祝铤癀 继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，注意适当选用中药、针灸等，进行规范化的康复治疗，包括认知、言语及肢体运动等功能的康复。同时防治发病因素，防复发。恢复期（2~6月）摸蚴慝准的觌庆复挞瑭允潆阢巯薏猡脖馥塔舍婴斌菅登桓锸檫钲蹊厂昆蜢娼楞孛泡厶肌畋脾嗝阍漏牒�煲刺洼函磁瑁 基本上继续恢复期的方案，重点在康复、针对病因及发病因素的措施，防止再发。后遗症期（6个月后）笸缕拒奘棣病绔耆燔乩碾薪裤掷帱括饮鲅寸缤些萸瘌话锩醪嗟睬咯秣僳龊率邛瘩肜