绵阳市青少年科技创新大赛中学生项目申报书

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1、特别说明：请将此页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。附件：3.1绵阳市青少年科技创新大赛中学生项目申报书第一部分：申报者确认事宜我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）服从大赛评委会的决议。所有参赛选手必须同意并且遵守以上要求，申报者及监护人必须签名确认以后才能参赛：申报者签名：监护人签名：年月日年月日绵阳市青少年科技创新大赛组织委员会制6第二部分：参赛信息项目名称：申报者：申报者所

2、在学校：项目辅导机构（没有可不填）：项目学科类别：请在确认的学科上划“√”，只能选择一项□MA（数学）□PH（物理学）□CH（化学）□MI（微生物学）□EV（环境科学）□BI（生物化学）□EN（工程学）□ZO（动物学）□BO（植物学）□ME（医药与健康学）□ES（地球与空间科学）□CS（计算机科学）□SO（社会科学）项目所属类别：请在确认的类别上划“√”□个人项目□集体项目申报者学历类别：请在确认的类别上划“√”□初中项目□高中项目6A、申报者情况说明：个人项目只填第一作者情况第一作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片现学历类别□初中生□高中生年级学校全名学校电

3、话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务(或职称)署名作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片现学历类别□初中生□高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务(或职称)署名作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片现学历类别□初中生□高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务(或职称)辅导教师姓名性别年龄专业所在单位职务或职称联系电话资格确认1．上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。2．本项目是申报者于2005年7月1日后独立（含在辅导教师指

4、导下）完成的科技创新成果。辅导教师（班主任）签名：学校学籍管理部门盖章学校校长（负责人）签名：年月日6B、项目情况项目名称该项目的选题是怎样确定的设计(或研究)该项目的目的和基本思路该项目的研究过程该项目应用了哪些科学方法、科学原理6该项目的主要贡献(创新部分)他人同类研究的情况调查进一步完善该项目的设想集体项目中申报者各自的工作分工专利申请号及授权日期申请号____________申请人姓名___________申请日期年月日批准号___________批准日期年月日登载论文的报刊及发表日期登载论文的报刊名称_____________________刊登日期年

5、月日6申报项目所提供的材料□项目研究论文全文附件：□论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等）□数据光盘或软盘（只限计算机学科）总计：件。说明：申报材料均可为复印件。项目摘要（限500字以内）C推荐意见县市区科协意见县市区教育局意见县市区科协签字（章）：年月日县市区教育局签（章）：年月日6