《胸科手术的麻醉》PPT课件

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1、第十七章胸科手术的麻醉教学大纲掌握：剖胸手术病人麻醉前评估和方法及麻醉基本要求，掌握单肺通气的呼吸管理熟悉：剖胸及侧卧位时呼吸、循环及其它病理生理方面改变熟悉剖胸手术麻醉前准备的内容熟悉常见胸科手术的麻醉处理了解：单肺通气的生理变化胸腔镜手术及气管重建术的麻醉第一节剖胸及侧卧位时对呼吸、循环的影响PhysiologyoftheLateralDecubitusPositionandtheOpenChest一、开胸的病理生理改变ThePathophysiologicchangsoftheOpenCh

2、est1.开胸后呼吸生理改变2.开胸后对循环功能的影响1.开胸后呼吸生理改变Respiratoryphysiologicchangesofopenchest1、开胸侧肺萎陷(lungcollapse)原因：开胸侧胸膜腔负压消失、肺泡萎陷影响：肺泡通气及弥散面积锐减（约正常面积的50%），肺循环阻力增加。无气管内插管和人工呼吸可致开胸侧通气/灌注（V/Q）比例失调，继而造成低氧血症、呼吸性酸中毒，进而影响循环功能2、纵隔移动及摆动(MediastinalShift)纵隔移动原因：开胸侧胸腔由负压变

3、成正压，推使纵隔向健侧移位吸气相：①健侧胸腔负压更增加，促使纵隔更向健侧推移。②健侧肺内压转为负压，而开胸侧萎陷肺仍保持正压，开胸侧肺内气体流向健侧，进一步使纵隔移向健侧呼气相：①健侧肺内压从负压转为正压，肺内气体压向开胸侧肺②健侧胸膜腔负压值减小，促使纵隔移向开胸侧概念：如此随呼吸两相的变动致纵隔向左右来回摆动，称为纵隔摆动（Mediastinalshift）纵隔摆动造成呼吸困难与低氧，心腔大血管的扭曲致静脉回流受阻，回心血量减少，心排血量降低在气管内插管人工控制呼吸下可以消除3、反常呼吸及摆

4、动气ParadoxicRespiration概念：开胸引起纵隔摆动，亦产生肺内气体的摆动吸气时有部分气体从开胸侧肺被“吸”入健侧肺，呼气时有部分气体从健侧肺“呼”入开胸侧肺，此种情况称为反常呼吸来往于两侧肺之间的气体称为“摆动气(shiftgas)摆动气的特点为无效腔气体（不参加交换），气流量的多少取决于呼吸道内阻力及自主呼吸强度，气体量增加时可导致缺氧和二氧化碳蓄积4、肺泡通气与血流灌注（V/Q）比率异常(Distributionofperfusionandventilation)开胸侧肺泡萎

5、陷，通气不足，而肺血流因麻醉状态下低氧性肺血管（HPV）收缩机制减弱或受抑制而未能相应减少，使V/Q小于0.8，静脉分流增多SpO2下降及CO2蓄积，其严重程度取决于健侧肺功能状态及麻醉期恰当的处理开胸后对循环功能的影响1.心排血量降低(cardiacoutputdecreased)原因①胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低②心脏随纵隔摆动，腔静脉入口处扭曲，阻碍腔静脉回流③萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量减少，左室前负荷降低④手术操作直接压迫心脏及大血管2.心律失常(cardiac

6、dysrhythmias)原因：①心排血量减少，血压下降影响心肌血供②呼吸紊乱致低氧、二氧化碳蓄积③手术操作对心脏或大血管的直接刺激，压迫、牵拉室上性心动过速常见，严重者有室性心律失常，甚至心跳骤停侧卧位对呼吸生理的影响清醒状态下FRC下降VA／Q比基本正常全麻下FRC下降VA／Q比失常：下侧肺VA／Q下降，上侧肺VA／Q升高第二节麻醉前评估与准备ThePreoperativeEvaluationandPreparation必要性肺部并发症最常见围术期死亡率居第二位肺功能异常者并发症是正常者23

7、倍麻醉前评估一般情状：吸烟、年龄、肥胖临床病史和体征有无呼吸困难、哮喘、咳嗽、痰、胸痛、气管受压移位、液气胸、异常呼吸音胸部拍片、肺功能测定血气分析肺功能测定屏气试验吹气试验当肺功能测定肺活量＜60﹪通气储备量＜70﹪FEV1/FVC＜60﹪有术后呼吸功能不全的可能血气分析PaO2了解肺的氧合情况PaCO2肺通气功能A-aDO2肺换气功能拟行全肺切除术的病人其术前肺功能测定结果最低限度应符合以下标准：①FEV1>2L、FEV1/FVC>50％②MVV>80L/min，或>50％预计值③RV/TL

8、C<50％，预计术后FEV1>0.8L.如不符合上述标准应行分侧肺功能测定，如FEV1过低，应有创测定肺动脉压等。④平均肺动脉压＜35mmHg⑤运动后PaO2>45mmHg麻醉前准备1中止吸咽2控制肺部感染，抗生素治疗3治疗支气管痉挛4锻炼呼吸功能5吸氧治疗6支持治疗，纠正内环境紊乱第三节胸科手术麻醉的特点与处理胸科手术麻醉的基本要求消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸避免肺内物质的扩散保持Pa02和PaCO2于基本正常水平减轻循环障碍保持体热保持Pa02和PaCO2于正常水平吸人较高浓度的氧，通气量1