《胸科手术麻醉》PPT课件

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1、胸科手术的麻醉大纲要求掌握：胸科麻醉前评估与准备熟悉：胸科手术的麻醉处理特点与处理肺部手术的麻醉处理了解：剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响；胸科其它手术麻醉的处理胸科手术心脏手术胸内大血管手术气管重建术食道手术纵隔手术肺手术第一节剖胸和侧卧位对呼吸与循环的影响剖胸所引起的病理生理改变侧卧位对呼吸生理的改变麻醉对侧卧位下肺生理的影响首要解决问题:自主呼吸情况下呼吸循环变化1、剖胸时对呼吸的影响肺萎陷、缺氧性肺血管收缩HPV(hypoxicpulmonaryvasoconstriction)V/Q比例降低胸腔内负压的消失反常呼吸纵隔摆动气体交换面积急剧减少开胸

2、后肺萎陷开胸侧肺萎陷(lungcollapse)原因：开胸侧胸膜腔负压消失、肺泡萎陷。影响：肺泡通气及弥散面积锐减（约正常面积的50%），肺循环阻力增加。无气管内插管和人工呼吸可致开胸侧通气/灌注（V/Q）比例失调，继而造成低氧血症、呼吸性酸中毒，进而影响循环功能。反常呼吸:剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反纵隔摆动:在吸气时健侧的负压增大,纵隔移向健侧;呼气时健侧肺内压为正压,胸内压的负压值也减少,纵隔又推向剖胸侧.如此左右来回摆动称为纵隔摆动.纵隔摆动吸气相①健侧胸腔负压更增加，促使纵隔更向健侧推移。②健侧肺内压转为负压，而开胸侧萎陷

3、肺仍保持正压，开胸侧肺内气体流向健侧，进一步使纵隔移向健侧。呼气相：①健侧肺内压从负压转为正压，肺内气体压向开胸侧肺。②健侧胸膜腔负压值减小，促使纵隔移向开胸侧。纵隔摆动造成呼吸困难与低氧，心腔大血管的扭曲致静脉回流受阻，回心血量减少，心排血量降低。在气管内插管人工控制呼吸下可以消除。反常呼吸及摆动气吸气时有部分气体从开胸侧肺被"吸"入健侧肺，呼气时有部分气体从健侧肺"呼"入开胸侧肺，此种情况称为反常呼吸。来往于两侧肺之间的气体称为"摆动气(shiftgas)。　　摆动气的特点：为无效腔气体（不参加交换），气流量的多少取决于呼吸道内阻力及自主呼

4、吸强度，气体量增加时可导致缺氧和二氧化碳蓄积。肺泡通气与血流灌注（V/Q）比率异常开胸侧肺泡萎陷，通气不足，而肺血流因麻醉状态下低氧性肺血管（HPV）收缩机制减弱或受抑制而未能相应减少，使V/Q小于0.8，静脉分流增多。SpO2下降及CO2蓄积，其严重程度取决于健侧肺功能状态及麻醉期恰当的处理。开胸对循环的影响主要表现心排出量降低心律失常心排血量降低原因：①胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低。②心脏随纵隔摆动，腔静脉入口处扭曲，阻碍腔静脉回流。③萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量减少，左室前负荷降低。④V/Q比例失调。⑤呼吸管理不善致缺氧和

5、二氧化碳蓄积影响肺血流量。⑥手术操作直接压迫心脏及大血管。心律失常原因：①心排血量减少，血压下降影响心肌血供。②呼吸紊乱致低氧二氧化碳蓄积。③手术操作对心脏或大血管的直接刺激，压迫、牵拉。室上性心动过速常见，严重者有室性心律失常，甚至心跳骤停。侧卧位侧卧位对呼吸生理的影响清醒状态时：卧侧肺通气量>对侧肺通气/血流比值(VA/Q)基本不变卧侧肺血流>对侧肺血流麻醉状态下健侧肺的VA/Q比值变化膈肌收缩功能下降或消失纵隔压迫卧侧肺血流增加VA/Q卧侧肺通气下降麻醉状态剖胸侧肺的VA/Q比值变化剖胸侧肺血流减少VA/Q↑通气量相对增加小结开胸和侧卧位对呼吸循

6、环的影响呼吸：肺萎陷、纵隔移动及摆动和反常呼吸循环：心排出量降低、心律失常第二节麻醉前评估与准备肺部疾病大体可以分为两类：阻塞性疾病:以呼吸气流速率异常为特点，如慢性阻塞性疾病，哮喘限制性肺疾病:以肺顺性下降为特征，肺容量减少，如各种原因应引起的肺水肿，肺间质疾病以及外源性原因所致者胸科手术病人术后并发症原因肺泡有效通气面积减少肺组织出血、水肿疼痛病例患者男性,72岁.诊断为:右上肺癌.拟行“右上肺叶切除术”.患者既往有慢性支气管炎二十多年,否认冠心病及高血压病史,嗜烟1-2包/天;体查:血压160/110毫米汞柱,体温38.5,双肺呼吸音稍粗,右下肺

7、闻湿罗音;心率52次/分,律整;余无特殊.心电图:窦性心动过缓,电轴左偏.胸片:右下肺感染,主动脉增粗.肺功能检查示轻度阻塞性通气障碍生化检查:钾2.86,余无异常.问题1.如何对患者进行麻醉评估和准备?2.如何进行麻醉选择及围麻醉期管理?一麻醉前的评估（一）一般情况评估吸烟年龄超过60手术种类手术广泛而手术时间在3小时以上危险因素肥胖吸烟碳氧血红蛋白（CO-Hb）增加气道易激性增加气道分泌物增加肺部并发症高3-4倍老年FEV1下降PaO2下降FRC及闭合气量增大保护性咳嗽反射下降肺部并发症增加（二）临床病史及特征有无呼吸困难有无哮喘，其发作及治疗情况

8、有无咳嗽有无胸痛有无咯痰有无吞咽困难临床体征ⅰ、有无紫绀或杵状指ⅱ、有无气管移位ⅲ、有无头后仰