基于数据仓库的医保费用控制与分析系统的设计与实现

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1、基于数据仓库的医保费用控制与分析系统的设计与实现①②②陈玉兵欧锦光唐丹①暨南大学附属第一医院，510660，广东省广州市黄埔大道西613号②广州医博信息技术有限公司，510240，广州市海珠区宝岗大道268号1807房摘要随着新医改的逐步推行，医保覆盖人群范围日增，医保局已经成为医院的最大客户。医保中心需要每月与医院进行定额计算、人次付费预计算，年底最终计算，这样医院可能会发现医保费用超标或未达标的问题。本文设计并实现了基于数据仓库的医保费用控制与分析系统，通过建立医保数据仓库，在此基础上进行OLAP分析和在院医保病人费用模拟技术，进而为医院在控制和分析医

2、保费用上提供一个平台，有效地控制了医院医保费用超标的情况，同时初步实现定额标准以内的人均住院费用的利用最大化，达到医院、医保病人、医保中心三赢的局面。关键词数据仓库医保控费医保分析1引言社会医疗保险制度作为一项关系国计民生的重要的政策，已得到了社会的高度重视。随着新医改的逐步推行，医保覆盖人群范围日增，医保局已经成为医院的最大客户。医保中心需要每月与医院进行定额计算、人次付费预计算，年底最终计算，这样医院可能会发现医保费用超标或未达标的问题；而且医院对医保政策的执行情况，影响医院的信用评级和医院的医保待遇。在此背景下，开发医保费用控制与分析系统，医院可利用

3、该系统对在院和出院的医保病人总费用、医保费用等进行全面的掌握，并对医保病人相关的费用等信息进行分析，可达到医保费用控制的目的。2系统分析要达到医保费用控制与分析的目的，需要进行以下三个方面的工作：2.1将医院信息系统和医保中心信息系统紧密连接目前，医院端和医保中心的连接方式有三种，文件交换、数据交换和API（ApplicationProgrammingInterface,应用程序编程接口）交换，无论采用哪种交换方式，除交换处方信息外，应该交换部分共用信息，如医保对应目录、医保费别计算方式等，保证医院药品和项目目录和医保对应需要在医保系统和HIS（Hospi

4、talInformationSystem，医院信息系统）分别对应，避免两方的信息不一致，统一数据字典信息，保证能够提供正确的提示信息和模拟计算结果给医院决策人员。2.2进行院内在院医保病人模拟计算目前多数医院目前采用在病人出院前或收费时一次性传输病人费用信息到医保系统进行计算的方式。医保病人在医院就诊中，没有模拟计算的功能，不能正确获知按照医保政策医保中心和病人分别应支付的金额。造成院内控制病人欠费、控制总体医保费用困难，需要在医院建立医保政策库和模拟计算，可实时准确地通知医保部门、科室、医生等了解病人费用情况。2.3建立医保费用控制和分析模块通过建立医保

5、费用控制和分析模块，可准确地掌握病人的费用情况、医院和科室总体的医保费用情况，可达到医保费用控制的目的。3系统设计3.1系统架构基于以上的分析，本系统主要由数据集成、逻辑分析层、应用层三部分组成，如下图所示：图1系统架构图数据集成：建立医保数据仓库作为整个数据存储的核心，是系统的基础框架，也是建立一个灵活、强有力的系统的第一步，是提供有价值数据监控与分析的重要数据基础。通过（抽取、转换和加载）ETL实现医院医保数据与医保中心医保数据的集成，例如医保对应目录、医保费别、医保三大目录对应等。通过与HIS和医保中心的系统数据的集成与交互，保证与最新的数据保持一致

6、性，这样才能保证模拟计算结果和多维分析结果的正确性。逻辑分析层：根据医保病人当前费用情况与医保计算算法，模拟计算出医院医保病人各种费用；根据以往的历史数据，通过多维分析模型，让医院管理人员掌握医院、科室和在院医保病人的费用情况及医保金额超标情况。应用层：实现医保费用监控与智能分析的应用功能。3.2数据仓库模型设计数据仓库模型是对整体医保数据及业务的反映和抽象。数据仓库建模是业务需求分析之后开始的，是系统构造工作正式开始的第一步，数据仓库的数据模型按主题的形式进行组织，以确定业务数据中哪些数据对管理人员决策、监控、分析等有帮助，同时根据主题确定业务主题和维度

7、等。根据医院医保业务的需求，系统确定以下几个主题：门诊医保分析；住院医保分析；生育医保分析；新农合分析；公费医疗分析；在院医保监控。以住院医保分析主题为例，其基本元素如下：事实住院病人医嘱信息、医保计算信息；度量（分析指标）总金额、医保定额、医保人数、医保人均费用、医保超额费用、医保内自付金额、病人自付金额、病种定额、统筹记账、自费金额、起付线、部分项目自费、住院定额数、自费率；维度时间（年、季度、月、日）、科室、医生、病种、病人、医保类型基于以上分析的住院医保分析的基本元素，该主题的数据仓库模型中的维度表和事实表如下：维度表时间维度表、科室维度表、医生维

8、度表、病种维度表、医保类型维度表、病人信息维度表；事实表住院病人医