动态监测肾移植术后HCMV载量及HCMV性肺炎抢先治疗的临床研

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1、山东大学博士学位论文动态监测肾移植术后HCMV载量及HCMV性肺炎抢先治疗的临床研究姓名：王建宁申请学位级别：博士专业：外科学（泌尿外科）指导教师：徐忠华20091020山东大学博士学位论文动态监测肾移植术后HCMV载量及HCMV性肺炎抢先治疗的临床研究山东大学医学院外科学(泌尿外科)博士研究生导师王建宁徐忠华教授中文摘要研究背景人巨细胞病毒(humancytomegalovirus，HCMV)活动性感染是肾移植术后早期最常见的感染之一，部分患者会发展为HCMV病，其中HCMV性肺炎进展快，治疗困难，花费高，HCMV感染引起的重症肺炎死亡率>65％，是肾

2、移植受者术后早期死亡的主要原因。HCMV感染肾移植患者后，不仅可通过其直接损害引起感染症候群和组织侵袭病，如肺炎、肠炎、肾炎、肝炎，还可通过间接损害引起移植物损伤，升高移植肾急、慢性排斥率，引发心脏并发症，继发霉菌和细菌感染，发生肿瘤，发生移植后糖尿病，发生器官移植后淋巴增殖紊乱性疾病(PTLD)，严重影响肾移植术后患者人／肾存活率。近年来，肾移植术后早起HCMV感染发生率呈上升趋势，国内外有些移植中心已开始采取不同的预防方案，降低HCMV感染的发生率，目前主要的预防HCMV的策略包括普遍预防策略(universalprophylaxisstrategy

3、)、选择性预防策略(targetedprophylaxisstrategy)和抢先(预先)治疗策略(pre—emptyprophylaxisstrategy)。普遍预防策略是移植后立即对所有受者在一特定时间内(通常是3个月)进行抗病毒治疗；选择性预防策’略是仅针对高危患者(D+／R一受体、接受抗淋巴细胞抗体治疗的受体)使用更昔洛韦；抢先治疗策略是针对常规监测(通常是抗原血症和PCR检测)结果，选择易发展为HCMV病的受者使用更昔洛韦治疗。本研究通过查阅大量文献，认为抢先治疗策略更适合中国国情，具有较好的临床应用前景。目前存在山东大学博士学位论文的主要问题

4、是：HCMV感染的预防仍未引起医师和患者的足够重视；患者HCM＼，监测方法未形成统一认识；大多数移植中心术后未进行常规定期监测HCMv；肾移植术后检测患者血、尿HCMV-DNA载量的时间段没有确定；采取抢先治疗的HCMV-DNA载量标准没有确定；抢先治疗的药物应用方式，剂量及疗程没有确定；在HCMV感染的预防方面，国内与国际的差距显而易见，还需要我们去努力和探索。本临床研究课题紧密结合临床，对临床工作有实际指导意义。本论文首先探讨了TaqMan探针实时荧光定量PCR(real-timefluorescentquantitativePCR)检测肾移植术后患

5、者血、尿HCMV-DNA方法的临床实用价值，分析我院近年来应用实时荧光定量PCR方法动态检测HCMV-DNA载量资料，认为其与抗原血症检测一致性良好，敏感性高于抗原血症且阳性时间早于抗原血症，因此实时荧光定量PCR检测HCMV—DNA载量适合做为抢先治疗策略动态监测手段。本研究进而回顾性分析了2001年～2004年我院部分病人采用口服更昔洛韦(Ganciclovir)的普遍预防策略资料，发现虽然这一阶段的HCMV感染及死亡率有所下降，但降低程度不理想，HCMV仍然是导致术后受者早期死亡的主要原因，且HCMV性肺炎发生率无明显降低。我们在对既往的用药方案、

6、HCMV感染特点及检测手段进行回顾性分析的基础上，对目前我中心的肾移植术后HCMV预防策略进行调整，以期采用较低成本的、简便易行的预防方案进一步降低HCMv感染的发病率、HcMV性肺炎的发病率和死亡率，减少HCMV相关并发症的发生率，减轻肾移植术后患者早期的医疗负担。第一部分实时荧光定量PCR动态监测肾移植术后患者血、尿HCMV-DNA的临床实用价值目的：探讨RT-PCR在诊断HCMV活动性感染中的临床实用价值和作为HCMV抢先治疗策略动态监测手段的可行性。方法：选取2000年8月"--2001年12月期间我中心首次尸体肾移植受者45例。术后2-16周，

7、每周同时行实时荧光定量PCR方法检测血、尿标本HCMV-DNA，免疫组织化学的催化信号扩增法检测血HCMV低基质磷蛋白65(pp65)，术后2山东大学博士学位论文17-24周，每2周检测血、尿HCMV-DNA及血pp65，术后6—12月，每月检测血、尿HCMV—DNA及血pp65。建立RT-PCR法检测HCMV—DNA的实验条件(SLAN系统，TaqMan探针针对长约86bp的人巨细胞病毒株AD-169基因组中编码启动子的一段高度保守的非编码区基因片断)。以病毒载量>103copies／ml为阳性标准，只要患者血／尿标本任何一项检测结果曾为阳性，则判断该

8、患者为HCMV阳性患者。术后随访12个月，观察HCMV-DNA载量动态变化，同时