癌痛药物治疗新趋势-zcz

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1、癌痛药物治疗的新趋势---从现代视角看WHO阶梯治疗策略周承志广州呼吸疾病研究所广州医科大学附属第一医院概述疼痛时最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状之一。癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量新诊断的癌症患者中大约有1/4出现疼痛，正在接受治疗的患者有1/2伴有疼痛，进展期患者大约3/4伴有疼痛。癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分疼痛的分类伤害感受性疼痛是完整的伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。神经病理性疼痛是指当神经纤维受损或神

2、经系统因创伤或疾病发生异常改变时也会产生自发冲动，引起的痛感会投射到神经起源部位。疼痛的分类疼痛的分类慢性非癌痛与慢性癌痛有显著的不同对于癌痛患者，疼痛的缓解依赖于肿瘤细胞的杀灭或阻断疼痛传导路径。多数患者的预期生存时间有限，通常较少考虑药物的依赖性或可能引起的长期毒性慢性非癌痛患者镇痛的同时不仅要求尽可能地降低药物的短期和长期毒性，而且要尽量保留患者的生活质量疼痛治疗的常用方法------药物治疗常用药物麻醉性镇痛药（阿片类镇痛药）：是治疗疼痛的主要药物；常用药有吗啡、芬太尼等非甾体类抗炎药（NS

3、AIDs）：具有解热镇痛和抗炎作用；中等程度镇痛作用；长期应用无耐受性和成瘾性抗抑郁药：  除抗抑郁效应外还有镇痛作用，可用于治疗各种慢性疼痛综合征。包括三环类抗抑郁药如阿米替林和单胺氧化酶抑制药镇静催眠抗焦虑药：改善患者的精神症状，达到镇痛目的糖皮质激素：常用的是类固醇激素中的糖皮质激素和性激素其他药物内容癌痛现状及治疗的现代观念WHO阶梯治疗：批判性评价临床实践指南的新内容阿片类药物的滴定阿片药物的选择：羟考酮的优势考虑多模式治疗策略8癌痛现状及治疗的现代观念WHO阶梯治疗：关键的评价临床实践指

4、南的更新内容阿片类药物的滴定阿片药物的选择：羟考酮的优势考虑多模式治疗策略内容疼痛的定义WHO(1979)和IASP(国际疼痛研究协会)(1986)：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验JamesCampbell(美国疼痛学会主席)(1995)：第五大生命体征亚太地区疼痛论坛(2001)：消除疼痛是患者的基本权利10届IASP(2002)：慢性疼痛是一种疾病生命体征血压体温呼吸脉搏疼痛疼痛治疗的现代观念疼痛永远是恶性的，需要治疗。慢性疼痛治疗更强调综合疗法，包括：药物、心理治疗、

5、物理治疗、神经阻滞和神经毁损等疼痛治疗的现代观念WHO三阶梯原则不适于非癌性疼痛治疗，NSAIDs药物长期应用伴有数以千计的死亡，危险性常被低估，而恐阿片症是慢性疼痛治疗不充分的主要原因。阿片类药物在伤害性疼痛和神经源性疼痛都有良好效应，在慢性癌痛和非癌痛同样有效。未来的给药趋势是更靶向化（如基因治疗、受体水平的止痛、细胞移植止痛、新的给药系统、新的分子等）慢性疼痛和不充分镇痛慢性疼痛是一种疾病，而不是急性疼痛的延续由慢性疼痛或者由于不充分镇痛造成的持续性的疼痛不仅可以导致抑郁或者精神障碍，甚至可以

6、使人的躯体发生永久性的损毁由于重复性疼痛的刺激会造成神经系统的持续性重塑（Neuroplasticity）癌痛治疗的现代观念WHO阶梯治疗：批判性评价临床实践指南的新内容阿片类药物的滴定阿片药物的选择：羟考酮的优势考虑多模式治疗策略内容WHO三阶梯止痛治疗口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节WHO阶梯：事实1986年：WHO发布“缓解癌痛”，是WHO发布的第一版关于缓解癌痛的方法2011年：WHO发布缓解癌痛方法25周年在过去的20年里，WHO关于缓解癌痛的方法，即众所周知的“三阶梯止痛原则”也

7、存在争议，该方法简单清晰受到了表扬，同时其不足之处也受到了批评EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005WHO阶梯止痛指导原则依然可行吗?24年的经验WHO癌痛治疗三阶梯的更新阿片类药物-控缓释剂型-即释剂型+NSAIDs+辅助用药一线药物二线药物或者是疼痛没有得到控制难治性疼痛脊柱/硬膜外阿片类药物±可乐定±局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经损毁术氯胺酮TotalSedation对乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±辅助用药FinePG.Anes

8、thAnalg2005;100:183-188.对2阶梯的挑战癌痛的管理中“弱”阿片药物(或“2阶梯”药物)的临床使用已经受到了挑战目前尚无充分的证据支持或反驳WHO推荐的“NSAID应联合弱阿片药物治疗中度癌痛”McNicolE,etal.JClinOncol2004;22:1975-1992.MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.2005年提出的治疗建议EisenbergE.etal.PainCli