病例分析考试9

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1、20150616课堂练习简要病史：女性，49岁，突发性爆炸样头痛伴意识不清1小时。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。简要病史：男性，54岁，咳嗽、痰中带血2个月。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。1.女性，41岁。间断性便后滴少量鲜血2个月，肛门异物感1周。患者2个月前在大便干燥时出现粪便表面带血，无痛，有时便后滴少量鲜血，排便通畅后好转。近1周上述症状加重，并伴肛门异物和排便不尽感。既往体健。查体：发育、营养良好，心肺腹未见异常。肛门直肠检查：视诊见肛周皮肤正常

2、，未见肛裂或前哨痔，截石位7点处可见静脉团块样物突出；直肠指诊：直肠黏膜光滑、未及肿物、无触压痛；肛门镜检查：于齿状线上方可见静脉样团块，其中7点处团块大而松弛，11点处团块表面黏膜有破损、出血。辅助检查：血WBC6.8×109／L，N0.68，Hb148g/L，PLT200×109/L。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答题纸上。初步诊断及诊断依据初步诊断：内痔（Ⅱ度）诊断依据：1.典型的病史：无痛性血便，便后滴少量鲜血。2.肛门直肠检查：可见静脉团块样物从齿状线上方垂下，表面黏膜有破损、出血。鉴别诊断1

3、.直肠癌2.肛门直肠良性肿瘤3.直肠脱垂进一步检查1.结肠镜检查。2.肿瘤标记物：CEA。治疗原则1.一般治疗：增加纤维性食物，保持大便通畅，防治便秘。2.高锰酸钾溶液坐浴。3.非手术治疗无效，如应用5%鱼肝油酸钠注射等。4.手术治疗：必要时行痣单纯切除术。2.男性，30岁。便秘，肛门疼痛伴出血5个月。5个月前开始每次排便时出现肛门疼痛，便后发现手纸上有新鲜血迹。便后肛门疼痛逐渐缓解，但数分钟后再次出现肛门部剧痛，持续半小时左右方可自行缓解。下次排便则上述症状再次出现。发病以来，大便干燥，因怕疼痛对排便产生恐惧心理，不敢正常进食，睡眠差。既往史：无药物过敏及外伤史，无结核病史，无肿瘤家族史。查

4、体：发育可，营养差，消瘦，身高170cm，体重51千克，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，心、肺、腹、脊柱四肢检查未见异常。肛门直肠检查：膝胸位，肛门12点处可见袋状小皮垂，分开肛门可见皮垂上方（内侧）有一0.5cm纵行裂口，基底灰白，裂口上方肛乳头肥大，表面可见新鲜血迹。直肠指诊：肛门括约肌紧张，直肠黏膜光滑，未触及异常。辅助检查：血WBC5.5×l09／L，N0.68，Hb120g/L，PLT150×109／L。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答题纸上。初步诊断及诊断依据初步诊断：慢性肛裂诊断依据：1.年

5、轻男性，消瘦。2.典型的周期性肛门疼痛、便秘、出血。3.肛门检查有肛裂“三联征”。4.肛裂基底灰白。5.实验室检查：血红蛋白正常。鉴别诊断1.肛门周围脓肿2.痣3.炎症性肠病、结核引起的肛门部溃疡4.直肠肛管肿瘤进一步检查1.直肠镜：必要时采用，以排除直肠肿瘤。2.肿瘤血清标记物检测。3.溃疡处活检病理学检查。治疗原则1.排便后温水坐浴，保持局部清洁。2.口服缓泻剂或液状石蜡。3.局部麻醉，扩肛。4.手术治疗：肛裂切除术，肛管内括约肌切断术。3.男性，55岁。右上腹痛2个月，发现上腹包块2周。患者2个月前无明显诱因出现右上腹胀、钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心、呕吐，自服去痛片止痛，

6、未予诊断。l周前，腹痛加重，服止痛药效果不好，自摸上腹部似有包块，压痛明显。发病以来，食欲大减，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃），大小便正常，体重下降约5千克。既往史：18年前有乙型肝炎，后治愈。无烟酒嗜好，家族中无类似疾病或遗传性疾病史。查体：T36.8℃，P79次／分，R19次／分，BP114/70mmHg。发育正常.营养可，皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，结膜略苍白，无水肿，口唇苍白无发绀，颈无抵抗，甲状腺不大，气管居中，心肺（一）。腹软，无腹壁静脉曲张，右上腹饱满，轻度压痛，无肌紧张，肝大，肋下3cm，边缘钝、质韧，有触痛，Murphy征（一），脾肋下未触及，腹

7、部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝上界叩诊在第5肋间，肝区叩痛阳性，听诊可闻及肠鸣音8次／分，肛门指诊未发现异常。辅助检查：Hb88g/L，WBC5.5×109/L，ALT84U/L，TP65g/L，Alb35g/L，TBil30.0μmol/L,DBil10.0μmol/L,ALP188U/L,GGT64U/L,AFP880μg/L,CEA24μg/L。腹部CT片显示：肝右叶有-5cm×4.5cm