病例分析总体思路-病例9

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1、病例九第三组初步诊断——根据临床表现初步确定系统及疾病——通过临床表现及体征初步排查部分疾病确定诊断——主要根据实验室检查结果分析排查疾病并作出确定诊断——其他检查明确诊断、了解病情发展及其预后疾病探究——疾病的发生机制及其发展过程——疾病的预防病例分析总体思路图病例分析某患者，男，25岁。主诉：突发性意识障碍4小时入院。现病史：患者3天前因劳累后饮酒出现发热、寒战、剧烈头痛。未入院治疗，自己口服止痛片，头痛减轻未继续治疗。4小时前病人开始出现意识障碍，自言自语，回答不出问题，并出现抽搐，抽搐时双眼上翻，凝视，口吐白沫，唇周发绀

2、，双手握拳，四肢抽动，呼之不应，持续0.5h后停止。紧急送往医院治疗，病后夜眠差，二便正常，体重无明显变化。否认高血压、冠心病、糖尿病史。体格检查：T39℃，P106次/分，R25次/分，BP96/65mmHg，昏迷，查体不合作，皮肤色泽正常，全身浅表淋巴结未见肿大，双侧巩膜未见异常，口唇未见异常，双瞳等大约0.6cm[12]，双肺、心、腹、淋巴结、皮肤均无异常。专科查体：眼底检查，视乳头有水肿，光反射迟钝，颈抵抗明显，膝跟腱反射亢进，右侧巴(布？)氏征阳性。[12]康卫勇,袁修干,柳忠起,董大勇瞳孔的变化与脑力负荷关系的试验分

3、析*脑膜刺激征：1、Kernig征（克尼格氏征，简称克氏征）：患者去枕仰卧位，一侧髋关节和膝关节成90°角弯曲，检查者将患者小腿上抬伸直，正常应该能够达到135°，如果遇到阻力或疼痛，则为阳性。2、Brudzinski征（布鲁金斯氏征，简称布氏征）：患者去枕仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者后枕部，另一手按于其胸前，当头部被动上托，使颈部前屈时，双髋与膝关节同时不自主屈曲则为阳性脑膜刺激征：3、颈项强直：卧位检查法：病人仰卧，检查者一手抵其胸部以固定上身，另手将其头抬起，先向两侧轻轻转动，然后再将头部向前屈曲。正常时，颈部柔软，

4、活动自如，并可使下颏抵达胸部，而且抬头时下肢不动。若抬头时病人颈项僵硬且有抵抗感，不能使下颌触及胸部，此即为项强直。babinski征（巴宾斯基征，简称巴氏征）：用尖的物品比如火柴棍,划脚心,顺序:从脚心的外缘由后向前划,然后划到内侧,如果出现大拇指背伸,其余脚趾散开,则为阳性.初步诊断：流行性脑脊髓膜炎鉴别诊断[1-3]其它化脓性脑膜炎病毒性脑膜炎结核性脑膜炎中毒性菌痢流行性乙型脑炎流行性出血热[1]黄树明、关训良.流脑误诊原因及鉴别诊断体会.中国厂矿医学[2]关训良.流脑的鉴别诊断.河南赤脚医生[3]王麟士流行性脑脊髓膜炎的

5、诊断与鉴别诊断河北新医药流行性脑脊髓膜炎诊断标准[4]1流行病学史在冬春季节和流行地区内，儿童患病者最为多见。有些患者在发病前7天有明显密切接触史。2临床表现（1）突然寒战、高热、恶心、呕吐、流涕、鼻塞、咽痛、全身疼痛、头痛加重。（2）面色苍白、四肢发凉、皮肤发花并有散在的小出血点、唇周及指端青紫、唇周单纯疱疹。（3）烦躁不安、谵妄、昏迷或惊厥。（4）皮肤、粘膜瘀点典型或融合成瘀斑，血压明显下降、脉搏细速、脉压差缩小（5）颈项强直、角弓反张、克氏征和布氏征阳性。（6）瞳孔大小不等、边缘不整、对光反应迟钝、眼球常凝视。（7）呼吸快

6、慢及深浅不均或呼吸暂停。（8）幼儿发病多不典型，常见高热、呕吐、嗜睡外，还多见极度不安与惊厥、拒乳、尖叫、腹泻、咳嗽、双目凝视、颈项强直和布氏征阳性，其他脑膜刺激征可能缺项。前囟未闭者多见隆起，呕吐频繁而失水者也可出现囟门下陷。流行性脑脊髓膜炎诊断标准3实验室诊断（1）血象：白细胞数显著增高，最高可达40×109/L，中性粒细胞在80％～90％以上。（2）疑为流脑者应做腰椎穿刺检查，脑脊液（CSF）压力常增高达1.96kPa以上；典型病例CSF的外观混浊如米汤样甚或脓样；白细胞数增多，可达每升数亿，以多形核细胞为主；蛋白质显著增

7、高，可达1～5g/L；糖量常低2.22mmol/L，氯化物也稍降低。CSF涂片可在中性粒细胞内找到革兰氏阴性双球菌。（3)脑脊液检查：病程初期仅有压力增高，外观正常。典型脑膜炎期，脑脊液压力高达1.96kPa以上，外观混浊，细胞数每微升数千以上，以中性粒细胞为主，蛋白增高，糖量降低，细菌涂片及培养阳性。[4]疾病预防控制中心流行性脑脊髓膜炎诊断标准及处理原则【GB16884?1997】诊断依据[3]1.临床诊断依据（1）主要症状：发病急骤,常有高热、剧烈头痛、频繁呕吐、全身疼痛(可有腿疼及腹痛)、精神不振或烦躁不安、澹妄、抽风以

8、致神志昏迷等症状。（2）体征：神志状态:这是判断病情的重要标志。普通型病人都神志清楚,但表情呆滞;危重病人常有明显的意识障碍、澹妄等表现。皮肤粘膜癖点或痕斑。脑膜刺激征:为脑膜炎期的主要表现,但两岁以内的婴幼儿患者可不明显,常仅见颈强直和抬颈屈膝征阳性,前因未闭