病历规范书写与管理

《病历规范书写与管理》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、——兼评安徽省《病历书写规范》刘鑫中国政法大学病历规范书写与管理联系信息地址：北京市海淀区西土城路25号邮编：100088私人邮箱：lxx8181@163.com电话：010-58908121手机：13683025318传真：010-58908141公用邮箱：yiliao816@sina.com网址：www.cmda.gov.cn重新审视病历的功能和作用1当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及《医疗事故处理条例

2、》等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。重新审视病历的功能和作用2病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的

3、是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。重新审视病历的功能和作用3重新审视病历的功能和作用4医院领导在病案管理上要转变观念医院在病案管理上要采取的4个措施护士站的病历应该加强防盗措施重视病案室的负责人任命病历阅读人受到限制专人传送病历与病历相关的诉讼新疆某医院未经患者同意复印病历案南京某患者要求医师重新书写病历案病历丢失引发的民事诉讼案例1案例2新疆某医院未经患者同意复印病历案一牙病患者就诊于个体牙医诊所，

4、后诊于某三甲医院治愈；该三甲医院私自给牙医诊所复印患者病历；法院判决医院某医师及牙医诊所医师侵犯患者隐私权而承担赔偿责任。南京某患者要求医师重新书写病历案某退休工人头晕就诊某大医院，医师没有认真问诊、检查，即开CT检查和大处方；病历记载十分潦草；患者诉要求医院重新履行医疗行为，重新写病历，返还多收医疗费。病历丢失引发的民事诉讼案例1某医院不慎将多次来该院就诊的患者郑女士的病历丢失，恰巧郑女士办理病退需要拿该病历到有关鉴定中心做病退鉴定，病历丢失使得鉴定无法顺利进行。郑女士认为由于医院将自己的病历丢失，导致自己不能如期

5、正式退休，在工资差额、医保个人帐户、医药费等报销上损失很大，遂起诉至法院要求医院赔偿各项经济损失5万余元及精神损失费2千元。最终法院判决医院赔偿相关损失共计3千元。病历丢失引发的民事诉讼（续）案例22002年5月，北京某区居民姜某到其公费合同医院机构就诊，但是在其挂号后却拿不到病历。为了让姜某及时就诊，医院为其提供了新的病历续页作为就诊记录。姜某再次就诊时院方为其重新建立了病历，并告知其旧病历仍未找到。2002年10月，姜某向人民法院提起诉讼，主张医院侵犯自己的财产权和人身权，要求医院对于丢失病历的行为赔礼道歉、赔偿

6、精神损失费5千元。病历管理中的几个重要法律制度医疗机构书写病历和保管病历的义务适时记录与抢救补记制度病历复印制度病历查看、使用制度病历封存制度医疗机构书写病历和保管病历的义务医疗服务合同的附随义务病历书写的要求按照卫生部《病历书写基本规范》医疗机构书写病历和保管病历的义务病历保管要求按照卫生部《医疗机构病历管理规定》妥善保管病历期限门诊病历15年（《医疗机构管理条例实施细则》，《医疗机构病历管理规定》）住院病历30年（《医疗机构管理条例实施细则》）处方保管年限3-2-1《处方管理办法》（2007-05-01）第50条

7、规定：处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。适时记录与抢救补记制度适时记录按照规定的要求完成病历文件的书写抢救记录的补记要及时抢救完毕后6小时内据实补记病历复印制度（1）病历复印制度设立的意义保障患方的知情权缓解医疗侵权案件的举证责任国际惯例病历复印的内容见后面具体法条内容病历复印制度（2）《医疗事故处理条例》第10条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（

8、检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。病历复印制度（3）《医疗机构病历管理规定》第15条医