有关慢径消融的终点及方法学探讨

《有关慢径消融的终点及方法学探讨》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、有关慢径消融的终点及方法学探讨[日期：2007-02-13]来源： 作者：江洪[字体：大中小]有关慢径消融的终点及方法学探讨中国心脏起搏与心电生理杂志2000年第3期第14卷专家论坛作者：江洪单位：湖北医科大学附属第一医院　湖北武汉430060 　　中图分类号　R331.3+8　R454.1　　文献标识码　A　　文章编号　1007—2659(2000)03—0145—02　　1　慢径消融是否以阻断慢径为终点　　房室结折返性心动过速(AVNRT)的电生理机制较为明确，射频消融快径或慢径均能达到治疗心动

2、过速的目的，但从阻断某一径路对房室传导功能的影响来看，消融慢径则是合理的术式。临床实践也证实阻断慢径相对安全，治疗AVNRT的远期效果也较为理想［1］。长期以来消融慢径的终点是否以彻底阻断慢径传导为指标尚存歧议［2～5］。　　以往的研究和文献报道消融后可残留慢径传导，甚至可保留1～3个回波，只要不再诱发AVNRT(包括静脉滴注异丙肾上腺素)即认为达到慢径消融的终点［1，6］。而且对比残留慢径和彻底阻断慢径传导的前瞻性研究也认为两种消融终点的远期复发率没有显著差别［5，7］。近年来不少研究证实：以彻底

3、阻断慢径传导为消融终点并不增加房室阻滞的发生率，远期随访和对比研究发现慢径阻断者AVNRT的复发率明显低于残留慢径的病人，同时也观察到慢径阻断后房室传导功能有所改善［8～10］。造成上述不同研究结果和观点分歧的原因尚不清楚，究竟以残留慢径或阻断慢径为消融终点尚在争论之中，仍是有待进一步观察和研究的问题。　　国内多数学者认为阻断慢径是理想的消融终点，残留慢径传导或保留1～3个回波但不能诱发AVNRT也可作为消融成功的指标。近十年来国内尚无大系列、较长时间的对比性研究来证实消融慢径的可靠终点。笔者曾报道

4、AVNRT慢径消融终点与临床疗效的关系［9］。选择62例AVNRT病人接受慢径消融，评价A型终点(阻断慢径且不再诱发AVNRT)、B型终点(保留慢径前传但不再诱发AVNRT和心房回波)和C型终点(保留慢径且能诱发1～3个心房回波)对房室传导功能的影响及与AVNRT复发的关系。结果发现：①消融后77.4%(48例)，17.7%(11例)和4.8%(3例)的病人分别达到A、B和C型终点；②消融后A型终点病人的房室传导功能明显改善，B、C型变化不明显；③术后3～7天经食管电生理复查证实A型终点者AVNRT

5、再诱发率为2.1%(1例)、B型为18.2%(2例)、C型为33.3%(1例)；④41例病人保持随访8.9±7.1个月，A型终点的复发率为4.9%，B、C型为28.6%；⑤无1例发生永久性房室阻滞。上述结果表明彻底阻断慢径是易于达到的指标，且不增加房室阻滞的危险性；主动复查发现阻断慢径的近期复发率明显低于保留慢径传导或残留心房回波者，远期随访也证实A型终点较少复发AVNRT。因此从消融治疗和安全性两方面分析，彻底阻断慢径应是理想终点。此外，上述研究结果也发现彻底阻断慢径后房室传导功能改善。国内周菁等

6、［10］也有相同的发现，说明阻断慢径更有利于房室之间的协调传导，进一步支持阻断慢径可作为消融终点的指标。　　2　阻断慢径的方法学探讨　　2.1　慢径消融的靶点部位　　不同的研究者均认为慢径和快径有一定的解剖距离。消融中能选择性阻断两条径路之一也证实这一观点。通常认为快径相连于房室结的前上方，较为邻近His束，消融靶点远离His束区是避免损伤快径的重要原则。慢径相连于房室结的后下方，较为邻近冠状静脉窦口部(简称冠状窦口)。临床实践中常常以位于His束区的电极(HBE)和位于冠状窦口的电极(CSO)为两

7、个重要的影像学标志，快径位于HBE和CSO(后前位或右前斜30°投照)连线的上1/3区域，而慢径则位于该连线的中下1/3区域。笔者习惯上将HBE至CSO的区域分为前上(A)、中部(M)和后下(P)三个区，根据消融导管邻近HBE和CSO的程度又将之细分为A1(邻近HBE)、A2(邻近M区)、M1(邻近A区)、M2(邻近P区)、P1(CSO)和P2(CSO后下)六个亚区。回顾性分析300例AVNRT慢径消融结果，有效阻断慢径的区域主要位于M2区占60%，M1区和P1区分别占28%和10%，P2区仅占2%

8、。由此可见慢径有效消融部位多位于HBE和CSO连线的中下1/3区域。　　2.2　消融慢径的经典方法　　慢径消融的经典方法分四个步骤：①确定消融部位。常常在后前位或右前斜位透视下将消融导管放置于His束区，其顶端电极对记录到清楚的H波后，下弯导管顶端使其位于HBE－CSO连线的中下1/3区域；②靶点局部电图特点为小A波和大V波，其间不应有H波。A波多表现为低振幅和多反折，时相常达40ms以上。早期强调慢径电位可能是预示有效消融的重要指标。该电位紧随A波之后，其形态多为尖