发药差错登记、报告制度及处置程序[1]

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1、发药差错登记、报告制度及处置程序一、差错事故的种类1、处方医师的错误医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方药剂人员未能检查发现依照错误处方调配发药。2、调配错误药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。3、标示错误药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。4、管理混乱药品效期管理不严药品贮藏不当等原因配发了过期、失效、霉变的药品等。5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。6、其他情况如擅离岗位延误急重病人抢救时机等。二、差错事故登记报告1、各部门均应设立差错事故登记本。2、凡发生差错事故当事人应及时如实报

2、告隐瞒不报者一经查出严肃追究。3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。三、处方调剂差错事故处理办法1严格执行“四查十对”制度。查处方对科别、姓名、年龄查药品对药名、剂型、规格、数量查配伍禁忌对药品性状、用法用量查用药合理性对临床诊断。2药剂人员在发生差错事故后应及时采取补救措施尽可能减轻差错事故造成的后果同时向科室负责人报告严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告以便及时处理减少损失。3建立差错事故登记制度药房负责人是第一责任人应认真如实登记差错事故要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的

3、差错事故认真分析讨论分析发生的原因提出防范和解决方法。4对于发生的差错如能及时发现并及时更正未发生不良后果的登记后给予当事人口头警告。5发生差错事故当事人未能及时发现被临床科室检查发现当事人应积极主动与临床科室联系及时采取补救措施登记差错并进行相应处罚造成药品损失的另由当事责任人等价赔偿。6发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的按医院的有关文件规定处罚由当事人承担相应责任。四、发药差错原因分析1、调剂人员责任心不强发生差错某些调剂人员责任心不强作风松懈注意力不集中印象式发药加之现在药品种类繁多如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及

4、商品名和通用名不能熟悉掌握又没有良好的工作习惯和责任心从而导致调剂差错这是发生差错原因的重要原因之一。2、处方调剂未按操作规程完成医院药剂调配人员在处方调配过程中从处方审核→配药→核对→发药未严格操作规程而出现某个环节上的差错这也是处方调剂差错的主要原因。3、医生处方不规范审核处方未严格把关由于某些医师处方规范性差将药物剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未注明或错误。导致药品错发从而发生差错。4、药品未按规定摆放有时药房药品未按规定摆放如将不同用途的药品混放外包装相似的药品混放商品名和通用名相似的药品存放在一起调剂人员调剂时未认真核对而发生差错。五、预防处方

5、调剂差错事故发生的措施1、首先要提高药学人员专业技术水平培养药学人员爱岗敬业精神。药学部要定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育强化医疗安全意识不断更新药学人员的知识结构增进工作人员的责任心同时培养药学人员良好的工作习惯树立爱岗敬业的精神建立适应本院实际工作的调配及规范服务条例是预防处方调配差错最根本的措施。2、建立处方调剂流程合理调整药房布局。为减少和最大限度的避免由于个人因素造成的差错优化处方调剂工作流程保证处方的审核、核对、发药由药师以上药学技术人员完成调配可由药士操作整个过程至少由2个人完成独立值班时要进行双签字核对最大限度的减少差错发生。3、严格规

6、范调剂操作规程。发现问题及时与医师联系。配药时按处方药品配齐然后将处方和药品交给复核发药人员核对发药时按处方核对要核对患者的姓名、年龄同时向患者说明药品的使用方法和注意事项完成整个调配过程。4、落实各项规章制度奖惩分明。工作人员在完成自己的岗位工作后在处方上及时签名或盖章每月对处方进行抽查检查处方是否规范岗位人员的签字是否完整及时检查复核人员是否在岗等发现问题及时解决。做到责任明确奖惩分明使处方差错降到最低。发药差错分析制度一、科室要建立发药差错分析登记表，记录发药差错当事人姓名、发生差错的原因、类型、对差错的处理及措施。二、出现发药差错时，科室负责人召集全科室人

7、员，对此次差错事故进行分析，讨论。三、找出发药差错出现的原因；1.发药人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生；2.药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错；3.药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；4.发药人员未做到“四查十对”，错写药品的用法用量，导致差错出现。5.发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用