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1、第6卷第6期中国安全科学学报Vol.6No.61996年12月ChinaSafetyScienceJournalDec.1996复杂人——机系统中的人因失误张力王以群邓志良(中南工学院)【摘要】随着人——机系统变得越来越多,装置的可靠性越来越高,人因失误已成为重要的潜在事故源。本文描述了复杂人——机系统的特征,探讨了该系统中人因失误的定义、分类、数据采集和事故模型。这些研究有助于对人因失误的预测、预防和减少。【关键词】复杂人——机系统人因失误可靠性1引言通过20余年来一系列巨大的灾难
2、性事故的发生,如三里岛核电站事故,切尔诺贝利核电站事故,挑战者号航天飞机爆炸、Bhopal化工厂事故等,人们已深刻认识到人因失误是复杂人——机系统最重要的潜在事故源。众多的研究还表明,随着人——机系统中硬件可靠性技术的提高,人因失误对系统的影响也越来越大。有资料报导,当今世界上所有系统失效中,约有70%～90%其直接或间接源于人的因素。据Hollnagel1993年统计,从六十年代到九十年代,在造成灾害的技术系统事故中,包含人因失误的从最低约20%增大到最高超过80%。美国、日本、德国、法国、瑞典、瑞士
3、等国家最近联合进行了大规模的核电站事故调查,其结果表明,由于人的因素而导致的事故(事件)占核电站事故总数的比例很大,六国的平均值超过60%,最高的竟达85%。尽管这些评估不尽一致,尤其是考虑到定义人因失误有多种方法,然而,它们都明确地表示出一种趋向,即人因失误已成为对系统安全性影响最大的因素。而且,随着系统越来越复杂,人因的重要性将会越来越大。因为,所有的技术系统不仅要由人来操作,而且要由人来设计、组织、管理、维修、训练和调整。因此,如何来分析、预测、预防、减少人因失误,是复杂人——机系统亟待解决的关键
4、问题。2复杂人——机系统和人因失误的定义2.1复杂人——机系统的特征由于复杂人——机系统的多样性,难以对其下一个十分精确的定义。但可从以下几方面来分析和描述复杂人——机系统的基本特征:●人——机界面复杂性:人——机接口多样,人员多元化(多人或多种作业人员类型);●信息复杂性:信息显示方式多样性,信息量大,信息变化快;国家自然科学基金资助项目副教授讲师副教授中国安全科学学报第六卷·36·ChinaSafetyScienceJournal1996年●动态特性复杂性:系统的层次性、关联性复
5、杂,异常状态的征象组合重叠,复杂多变,控制操作反馈迅速;●环境不确定性复杂性:包括物理、组织、社会、心理等环境或内部环境、外部环境;●操作复杂性:系统主要运行特征为监视、确认、控制,应急状态下的操作负荷数倍于正常情况下的操作负荷。核电站、化工厂、飞机、铁路等均为典型的复杂人——机系统。2.2复杂人——机系统中人因失误的定义定义人因失误有多种多样方法,例如,从工效学的角度,可以定义为:人未发挥自己本身所具备的功能而产生的失误,它有可能降低人机系统的功能;从可靠性工程的角度,可定义为:在规定时间和条件下,人
6、没有完成所分配的功能及任务;从心理学的角度,Reason将它定义为:失误是指所有这样的现象,即人们虽然进行了一系列有计划的心理操作或身体活动,但没有达到预期的结果,而这种失败不能归结为某些外界因素的介入。考虑到复杂人——机系统的基本特征,本文对人因失误作出如下定义:人因失误是指在没有超越人——机系统设计功能的条件下,人为了完成其任务而进行的有计划行动的失败。它包括个体的、群体的和组织的失误。其表现的主要形式为:未能完成必要的功能;实践了不应该完成的任务;对意外未作出及时的反应;未意识到危险情境;对复杂的
7、认知反应作出了不正确的决策。3复杂人——机系统中人因失误的分类人因失误的分类主要有三种途径,即行为主义的、关系的和概念的。在早期人因失误研究阶段,对其分类主要是行为主义的,它只与可观察的、不期望的人的行为相关联,着重于什么发生。如众所周知的Swain的遗漏型(omission)和执行型(commission)。这种分类法对于分析失误的行为模式以及这些模式与其它因素的关系是有用的。然而,由于它与失误的原因无直接的关联,不探索失误的内在机理,因而,对于如何来预防人因失误,它提供不了多少帮助,并主要应用于培训
8、教育方面。关系分类法即原因法,它强调人因失误产生的认知机制,试图提供可用于改善系统设计和训练程序的框架结构。此分类法的代表为Rasmussem从人的信息处理观点而提出的一种分类方案:外部原因→心理机制→内部失误模型→外部失误模型→后果。Reason认为,从关系的视点可以提供比基于行为视点更好的分类方案,但是它又不如基于概念视点的分类法有效。因为关系视点不能解释为什么相同的或类似的情景并不总是触发相同的失误形式。他强调概念分类法是最重要和最有
