手术麻醉病历要求及规范

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1、手术麻醉病历要求及规范内容前言麻醉前访视记录麻醉分级标准麻醉记录麻醉后访视记录手术安全核查记录麻醉同意书前言规范病历的意义科学、客观记录病情和诊疗过程及效果临床总结和研究法律依据麻醉前访视记录麻醉医师应在麻醉前1-2天内访视患者，全面了解患者的全身情况、各项检查结果，以及手术方式、术前用药等，并做出麻醉风险评估和麻醉计划。内容：1、姓名、性别、年龄、科别、住院号、病室、床号。2、病史：心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病等与麻醉有关的病史。3、内、外科疾患的阳性体征及实验室检查结果。4、术前用药，抗凝药史，过敏史，麻醉手术史。5、术前准备情况及器官功能状态评估

2、。6、麻醉风险评估。7、麻醉计划及拟采取的措施。8、麻醉医师签名和日期时间。医院麻醉前访视记录住院号：姓名性别年龄科别病室床号术前诊断：拟施手术：拟施麻醉：一、患者情况评估病史：心血管病史（有无），呼吸系统病史（有无），过敏史（有无），药物应用史（有无），糖尿病史(有无)，麻醉手术史（有无）等。患者的基本情况：血压mmHg，心率次/分，呼吸次/分器官功能情况：正常异常：轻中重其他情况：麻醉分级及依据：麻醉前评估分级为级，分级依据：1.患者全身情况评估分级为级2.手术分级为级3.患者年龄麻醉风险评估：麻醉前评估分级为级，在有效监测和管理下，麻醉危险性。二

3、、麻醉计划麻醉方法：全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、局部麻醉麻醉监测：无创血压监测、心电图、指脉搏氧饱和（SpO2）、体温、尿量。有创血压监测、中心静脉监测、血气分析。麻醉有关的措施：气管内插管、动脉穿刺、中心静脉穿刺、蛛网膜下腔穿刺（腰穿）、控制性降压、低温。其他：麻醉医生签名：×××年月日时分【格式】麻醉分级标准麻醉分级标准是根据患者全身情况分级(或ASA分级)、手术分级（类）、患者年龄大小综合进行分级。在有效监测和管理下，分级与麻醉和手术危险性相关。一级：是指全身情况（或ASA）评估一级；行一级（类）手术；患者年龄10~49岁。实施麻醉和手术

4、风险小。二级：是指全身情况（或ASA）评估一至二级；行一至二级（类）手术；或患者年龄3~9岁和50~59岁。其中有一项达到二级（类）或年龄达到标准的即为二级（类））。实施麻醉和手术有一定的风险。三级：是指全身情况（或ASA）评估一至三级；行一至三级（类）手术；或患者年龄1~3岁和60~79岁。其中有一项达到三级（类）或年龄达到标准即为三级（类）。实施麻醉和手术有较大的风险。四级：是指全身情况（或ASA）评估一至五级；行一至四级（类）手术；或患者年龄1岁以下和80岁以上。其中有一项达到四级（类）或年龄达到标准即为四级（类）。实施麻醉和手术有很大的风险。新

5、开展的麻醉或手术，在成熟前应按三级或以上标准分级麻醉记录麻醉记录是病程记录的一部分，是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过以及处理措施的记录，以及麻醉过程中患者生命体征记录。内容包括患者一般情况，麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、生命体征变化、手术起止时间、麻醉医师签名等。麻醉中记录必须达到以下要求：⑴真实、可靠、及时；⑵时间对应要准确；⑶呼吸和循环记录应5-10分钟记录一次，必要时应按病情需要缩短记录时间（如每2分钟记录一次）。1、一般项目：⑴科别、病室、床号、住院号、手术日期⑵姓名、性别、年龄、身高、体重、血型⑶全身情况

6、：按全身情况分4级或按ASA5级分⑷麻醉分级：1-4级⑸专科诊断⑹合并症：指足以影响麻醉和手术安全的疾病⑺通气方式：手法或机械呼吸，包括控制呼吸“CR”、辅助呼吸“AR”呼气末正压通气“PEEP”等⑻手术方式：实施手术全名与内容⑼麻醉方法：记录麻醉全名与内容⑽术前禁食情况：满意、不满意、饱胃⑾手术体位：平卧、侧卧、俯卧、截石外，临时改变体位应随时标出2、麻醉和手术经过：⑴麻醉全程呼吸、循环变化的监测记录。⑵其他监测记录：周围脉搏、SpO2、心电图必须的常规监测或记录。CVP、T、尿量、BG、FiO2、EtCO2，VT、MV、呼吸道阻力，肺动脉压以及失血

7、量测定等检测根据病情需要，可选择性监测并按检测时间顺序记录。⑶麻醉用药：包括全身麻醉药、局部麻醉药、辅助麻醉药、肌肉松弛药等。记录药名、用量。正确记录分次用药的时间、剂量、浓度和用药途径，变换麻醉或麻醉方法的时间。⑷输液、输血、治疗用药：应按种类、名称、剂量、使用时间写清楚。输血更应查对血型、交叉配合、血液成分、取血时间及输血同意书。⑸手术重要步骤偶：按时间顺序在手术麻醉步骤栏中扼要记录。⑹失血量、尿量、胸腔积液、腹水、胃肠引流液等应按时记录并累计总量。⑺填写清楚麻醉医师、手术医师、巡回护士全名。⑻术毕麻醉结束后，全麻患者送PACU观察，或在手术室待生

8、命体征平稳，患者苏醒后送回病房。椎管内阻滞或神经阻滞麻醉患者术毕应再测阻滞平面，根据呼吸、血压