蔡教授-手术麻醉病历要求及规范-简

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1、中南大学湘雅医院蔡宏伟手术麻醉病历要求及规范内容前言麻醉前访视记录麻醉分级标准麻醉记录麻醉后访视记录手术安全核查记录麻醉同意书前言规范病历的意义科学、客观记录病情和诊疗过程及效果临床总结和研究法律依据麻醉前访视记录麻醉前访视记录住院号——————————————患者姓名———————————性别—————年龄——————住———————科——————病室————床术前诊断————————————————————————————————————————————————————————拟施手术———

2、—————————————————————————————————————————————————————拟施麻醉————————————————————————————————————————————————————————患者情况评估病史:心血管病史（有无），呼吸系统病史（有无），过敏史（有无），药物应用史（有无），糖尿病史(有无)，麻醉手术史（有无）等。患者的基本情况：血压———————mmHg心率——————次/分呼吸——————次/分器官功能情况：正常————————————异常轻中重

3、其他情况：麻醉分级及依据：麻醉前评估分级为级，分级依据：1.患者全身情况评估分级为级2.手术分级为级3.患者年龄麻醉风险评估：麻醉前评估分级为级，在有效监测和管理下，麻醉危险性麻醉计划麻醉方法：全身麻醉椎管内麻醉神经阻滞麻醉局部麻醉麻醉监测：无创血压监测心电图指脉搏氧饱和（SpO2）体温尿量有创血压监测中心静脉监测血气分析麻醉有关的措施：气管内插管动脉穿刺中心静脉穿刺蛛网膜下腔穿刺（腰穿）控制性降压低温其他：麻醉医生——————————————日期和时间麻醉记录麻醉记录是病程记录的一部分，是指麻

4、醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过以及处理措施的记录，以及麻醉过程中患者生命体征记录。内容包括患者一般情况，麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、生命体征变化、手术起止时间、麻醉医师签名等。麻醉中记录必须达到以下要求：⑴真实、可靠、及时；⑵时间对应要准确；⑶呼吸和循环记录应5-10分钟记录一次，必要时应按病情需要缩短记录时间（如每2分钟记录一次）。本幻灯片由芳草吧提供谢谢！