呼吸衰竭的机械通气治疗

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1、广东省人民医院急危重症医学部呼吸衰竭的机械通气治疗张红璇Sandyzhx@21cn.com课前提问1.诊断呼吸衰竭的三个条件和两个参数？为什么有这样的参数？2.有无单纯的PaCO2升高的呼衰？为什么？3.机械通气主要为解决什么问题？4.机械通气与自主呼吸的最大区别是什么？概念呼吸衰竭(RespiratoryFailure)是呼吸功能严重损害,导致缺氧伴有或不伴有二氧化碳储留的综合征。在海平面、静息状态、呼吸空气的条件下,PaO2<8kPa(60mmHg)和/或PaCO2>6.67kPa(50mmHg)时可确诊为呼吸衰竭.病理生理分型Ⅰ

2、型呼吸衰竭：PaO2<8kPa(60mmHg),PaCO2正常或降低A/V分流V／Q比率失调换气障碍弥散障碍Ⅱ型呼吸衰竭：通气障碍PaO2<8kPa(60mmHg)，弥散障碍PaCO2>6.67kPa(50mmHg).从通气治疗的角度分型：肺衰竭：低氧血症（A/V比例失调）ARDS是典型代表呼吸衰竭通气衰竭（泵衰竭）：高碳酸血症是标志由中枢、外周神经系统或呼吸肌功能障碍所致吸气时：-胸内Pressure-腹内Pressure自主呼吸中“呼吸泵”的作用机械通气时自然进程的破坏：“呼吸泵”作用的丧失回心血量降低对左心和肺血管的压力心排

3、量CO低血压其他副作用……自主呼吸的换气过程：主动吸气，被动呼气吸气呼气病因中枢神经系统疾病：脑炎、脑外伤、脑血管疾病神经、肌肉疾病：脊髓灰质炎、重症肌无力胸廓疾病：外伤、创伤、胸水或气胸呼吸道疾病：慢支炎、哮喘、肺部感染、ARDS、肺TB肺血管疾病：肺栓塞、阻塞性血管炎、血栓呼吸衰竭的病理生理肺泡通气不足弥散障碍呼吸衰竭的主要机制通气／血流比率失调通气不足缺氧和二氧化碳潴留弥散功能障碍及通气／血流比率失调缺氧。呼吸衰竭的病理生理V/Q<0.8V/Q=0.8V/Q>0.8V/Q<0.8通气血流比例对气体交换的影响基本病理生理改变缺氧

4、二氧化碳潴留中枢神经系统循环系统呼吸系统消化系统血液系统泌尿系统临床表现临床表现（一）急性呼吸衰竭临床表现明显，慢性呼吸衰竭有时表现不太明显。1、呼吸困难：缺O2f(呼吸急促)CO2f（呼吸浅慢）2、紫绀紫绀不一定与缺氧完全平行，贫血时可没有紫绀，红细胞增多使紫绀加重。临床表现（二）3、神经精神表现急性缺氧时中枢神经症状出现迅速且凶猛。---吸入纯氮，20秒钟内即出现深昏迷及抽搐。慢性缺氧症状出现较为缓慢，早期可能表现为注意力不集中，智力及定向力减退，随着缺氧的加重可引起烦躁、谵妄、昏迷、高碳酸血症常引起头痛，并可出现嗜睡、肌肉震颤、

5、脑水肿和昏迷。临床表现（三）4、循环系统表现心动过缓、心律失常、血压上升，晚期可引起心律缓慢、血压下降甚至心跳聚停。5、其它呼吸衰竭可引起消化道出血、肝肾功能损害、严重缺氧导致代谢性酸中毒、DIC等。有无单纯的PaCO2升高？为什么?O2↓CO2↑..O2↓..RCO2↑↑O2↑↑COPDRPaO2正常PaCO2>6.67kPa治疗保持呼吸道通畅*氧疗呼吸兴奋剂的使用纠正酸碱失衡和电解质紊乱控制呼吸道感染如何保持呼吸道通畅排痰：雾化、药物、补液解痉：支气管扩张剂---氨茶碱β受体兴奋剂人工气道的建立：气管切开或插管机械通气*机械通气机

6、械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。机械通气的具体目标①提高氧合作用：PEEP②改善通气：机械通气全程③减少呼吸作功；④减少心肌作功；⑤使通气方式正常化适应症急性呼吸衰竭1．脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。2．电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停止。3．肺部病变引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征（ARDS）。慢性呼吸衰竭1．慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸

7、兴奋药等一系列治疗效果欠佳者2．重症急性肺水肿药物治疗效果差者。3。严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗。血气分析指标慢性呼吸衰竭者当血气分析示：PH〈7.20-7.25PaO2<50mmhgPCO2>70-80mmhg并有意识障碍（肺脑）者立即机械通气机械通气禁忌症1．自发性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。2．出血性休克未补充血容量前。3．大咯血或严重活动性肺结核。4．多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。丰富的通气经验和实践已打破多项所谓的禁忌症故是只是相对的。常规参数设置潮气量通气模式通气频率触发敏感度吸气

8、流速：平台波减速波正弦波吸气时间吸氧浓度吸气流速PEEP触发形式时间触发：定时改变，机械通气频率与病人无关流量触发：气道内持续气流的改变触发敏感度1~3L/min压力触发：气道内压力的改变触发机械通气频率触发敏感度-0.