重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识

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1、万方数据史堡鱼重痘叁塑匿堂!!!!堡!旦筮堑鲞箜!塑垦!堕g尘鱼!翌坠塑!!!!!兰!!!!!尘：!i!堕!：!重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会毋庸置疑，镇痛镇静治疗是重症患者临床处理的重要组成部分，重症脑损伤患者也不例外。然而，现实情况却表现为镇痛镇静在重症脑损伤患者中的应用存在争议，在不同单位中的实施也存在很大差异。造成这种现状的原因主要有两点：首先，镇痛镇静药物对意识评估的影响，是临床医师在对脑损伤患者实施镇痛镇静治疗时的主要担心；其次，对于脑损伤患者的镇痛镇静治疗缺乏高级别的循证医学证据，尤其是对远期神经系统转归的影响。在2012年7月召开

2、的中国神经重症学术会议上，镇痛镇静论坛共收集到了超过400个相关提问，说明临床医师对该问题的重视。基于这一背景。在这次学术会议上，由中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会(CCNS—NCCC)发起并组织国内相关领域21位专家成立了共识编写组，共同制订了“重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识”，目的在于为临床医师提供现有的研究证据，并为今后进一步开展相关研究提供基础资料。本共识将重症脑损伤患者界定为：因颅脑创伤、出血和缺血性脑卒中、缺血缺氧陛脑病、颅内感染、脑肿瘤或其他疾病引起的脑损伤患者，需要重症加强医疗监测和治疗者。共识的制订过程包括：提出关键问题，系统收集相关文献，撰写初稿，提交共识编

3、写组专家函审，提出修改意见。修订后召开专家讨论会，确定终稿，再次提交共识编写组专家审核。共识意见的证据和推荐级别依照推荐等级的评估、制定与评价标准(GRADE标准)“]。证据级别分为高、中、低和极低4级(表1o根据对共识推荐意见的证据支持级别、效益、风险、负担和费用的综合判断，推荐级别分为强和弱两种。GRADE标准的优点在于，可以在证据级别低时，也能够根据综合评价，提出强的推荐意见。这尤其适合于缺乏高级别循证医学证据的临床情况，也常是共识制订时选择的分级方法。表1GRADE证据分级标准级别评价依据高级进一步研究结果几乎不可能改变对现有证据的信度中级进一步研究结果有可能改变对现有证据的信度低级

4、进一步研究结果有很大可能改变对现有证据的信度，并可能提出新的结果极低级现有证据的信度极不确定注：GRADE：推荐等级的评估、制定与评价标准经共识编写组专家讨论，确定本共识涉及以下5个关键问题：①重症脑损伤患者镇痛镇静治疗的目的；②重症脑损伤患者在镇痛镇静治疗过程中的监测；③镇痛镇静药物选择；④镇痛镇静治疗在难治性颅高压中的作用；⑤镇痛镇静DOI：10．3760／ema．j．issn．2095-4352．2013．07．003通信作者：周建新，Email：zhoujx．cn@gmail．corn·387··标准与指南·药物在低温治疗中的应用。1重症脑损伤患者镇痛镇静治疗的目的流行病学研究显示，

5、镇痛镇静药物在重症脑损伤患者中的应用并不少见∞]。在神经重症加强医疗病房(ICU)中接受机械通气的患者，应用镇静药物的比例与其他专科ICU收治的患者相似[2】。然而，在针对ICU患者镇痛镇静的随机对照研究中，多数将脑损伤患者排除，导致多项镇痛镇静指南无法对脑损伤患者的镇痛镇静问题给出相应的推荐意见㈨j。镇痛镇静在危重患者中应用的目的是多元化的，包括控制焦虑、躁动和疼痛Ⅲ；减轻应激反应is]；提高机械通气的协调性[91；减轻医疗护理操作对患者造成的伤害性刺激“01；这些基本目的也同样适用于重症脑损伤患者。重症脑损伤临床治疗的中心在于维持脑氧供需平衡[11]。疾病和诊疗操作对患者造成的伤害性刺激

6、，无疑均可能导致脑损伤患者脑氧耗水平的升高。以气管内吸引为例，根据吸引过程中是否出现呛咳和体动为标准，将患者分为镇静满意和不满意两组。结果发现，镇静不满意患者在实施气管内吸引后颅内压明显升高，颈静脉血氧饱和度明显降低[1“。伤害性刺激导致的循环波动也会造成颅内血流动力学改变，尤其是当患者脑血管自身调节功能受损时[1⋯。在这些情况下应用镇痛镇静药物，其目的不仅在于提高患者舒适度，更重要的是发挥脑保护作用。目前对脑损伤患者镇痛镇静治疗的必要性已经达成共识，但尚缺乏高质量临床研究证据支持镇痛镇静改善脑损伤患者的临床转归“⋯。现有的证据主要来自于镇痛镇静药物对一些生理指标的良性影响，如颅内压、脑氧输

7、送和脑代谢[15]。目前的主要问题不是讨论镇痛镇静治疗对重症脑损伤患者的必要性和重要性，而是如何恰当地实施。对于难治性颅高压患者，有时提高脑氧供的空间有限，降低脑氧耗就成为了主要治疗措施。其中最为典型的例子就是大剂量巴比妥类药物的应用，虽然目前尚未获得其改善患者转归的证据，但在欧洲和北美洲针对重症脑损伤治疗的指南中，多推荐将巴比妥类药物作为其他内科和外科治疗手段无效时的挽救性治疗措施[16]。由于巴比妥类药物