2014-重症脑损伤患者镇痛镇静治疗专家共识

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1、·48·中国脑血管病杂志2014年1月18日第11卷第1期ChinJCerebrovascDis,Jan．18,2014,Vol．11,No．1·标准与规范·重症脑损伤患者镇痛镇静治疗专家共识中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会关键词:脑损伤,重症;镇痛;镇静;专家共识doi:10．3969/j．issn．1672-5921．2014．01．011毋庸置疑,镇痛镇静治疗是重症患者临床处理的重要组经共识编写组专家讨论,确定本共识涉及以下五个关键成部分,重症脑损伤患者亦不例外。然而,现实情况却表现问题:(1)重症脑损伤患者镇痛镇静的目的(2)重症脑损伤为镇痛镇静在重

2、症脑损伤患者中的应用存在争议,在不同单患者在镇痛镇静治疗过程中的监测;(3)镇痛镇静药物选择;位中的实施也存在很大差异。造成这种现状的原因主要有(4)镇痛镇静治疗在难治性高颅压中的作用;(5)镇痛镇静两点:首先,镇痛镇静药物对意识评估的影响,是临床医师在药物在低温治疗中的应用。对脑损伤患者实施镇痛镇静治疗时的主要担心;其次,对于1重症脑损伤患者镇痛镇静治疗的目的脑损伤患者的镇痛镇静治疗,缺乏高级别循证医学证据,尤流行病学研究显示,镇痛镇静药物在重症脑损伤患者中其是对远期神经系统转归的影响。在2012年7月召开的中的应用并不少见[2-3]。在神经重症加强医疗病房(ICU)中

3、接国神经重症学术会议上,镇痛镇静论坛共收集到超过400个受机械通气的患者,应用镇静药物的比例与其他专科ICU收相关提问,说明临床医师对该问题的重视。基于这一背景,治的患者相似[2]。然而,在针对ICU患者镇痛镇静的随机对在这次学术会议上,由中国医师协会神经外科医师分会神经照研究中,多数将脑损伤患者排除,导致多项镇痛镇静指南无重症专家委员会(CCNS-NCCC)发起,组织国内相关领域[4-6]法对脑损伤患者的镇痛镇静问题给出相应的推荐意见。21名专家成立了专家共识编写组,共同制订了《重症脑损伤镇痛镇静在危重患者中应用的目的是多元化的,包括控患者镇痛镇静治疗专家共识》,目的在

4、于为临床医师提供现[7][8]制焦虑、躁动和疼痛,减轻应激反应,提高机械通气的协有研究证据,并为今后进一步开展相关研究提供基础资料。[9][10]调性,减轻医疗护理操作对患者造成的伤害性刺激。本共识将重症脑损伤患者界定为:因颅脑创伤、出血和这些基本目的也同样适用于重症脑损伤患者。重症脑损伤缺血性卒中、缺血缺氧性脑病、颅内感染、脑肿瘤或其他疾病[11]临床治疗的中心在于维持脑氧供需平衡。疾病和诊疗操引起的脑损伤患者,需要重症加强医疗监测和治疗者。共识作对患者造成的伤害性刺激,无疑均可能导致脑损伤患者脑的制订过程包括:提出关键问题,系统收集相关文献,撰写初氧耗水平的升高。以气

5、管内吸引为例,根据吸引过程中是否稿,提交共识编写组专家函审,提出修改意见。修订后召开出现呛咳和体动为标准,将患者分为镇静满意和不满意两专家讨论会,确定终稿,再次提交共识编写组专家审核。共组。结果发现,镇静不满意的患者在实施气管内吸引后,颅[1]识意见的证据和推荐级别依照GRADE标准。证据级别[12]内压明显升高,颈静脉血氧饱和度明显降低。伤害性刺分为高、中、低和极低四级(表1)。根据对共识推荐意见的激导致的循环波动,也会造成颅内血流动力学的改变,尤其证据支持级别、效益、风险、负担和费用的综合判断,推荐级[13]是当患者脑血管自身调节功能受损时。在这些情况下应别分为强和弱

6、两种。GRADE标准的优点是在证据级别低用镇痛镇静药物,其目的不仅在于提高患者舒适度,更重要时,也能够根据综合评价,提出强的推荐意见。这尤其适合的是发挥脑保护作用。目前对脑损伤患者镇痛镇静治疗的必于缺乏高级别循证医学证据的临床情况,也常是共识制订时要性已经达成共识,但尚缺乏高质量临床研究证据支持镇痛选择的分级方法。[14]镇静改善脑损伤患者的临床转归。现有证据主要来源于镇痛镇静药物对一些生理指标的良性影响,如颅内压、脑氧输表1GRADE证据分级[15]送和脑代谢。目前的主要问题不是讨论镇痛镇静治疗在级别评价依据重症脑损伤患者中的必要性和重要性,而是如何恰当地实施。进一步研

7、究结果几乎不可能改变对现有证据的高级对于难治性颅高压患者,有时提高脑氧供的空间有限,信度降低脑氧耗就成为了主要治疗措施,其中最为典型的例子就中级进一步研究结果有可能改变对现有证据的信度是大剂量巴比妥类药物的应用。虽然目前尚未获得改善患低级进一步研究结果有很大可能改变对现有证据的信者转归的证据,但在欧洲和北美针对重症脑损伤治疗的指南度,并可能提出新的结果中,多推荐将巴比妥类药物作为其他内科和外科治疗手段无极低级现有证据的信度极不确定[16]效时的挽救性治疗措施。由于巴比妥类药物对循环的影万方数据响可能导致脑灌注压的降低,近年来有