昏迷的诊断和鉴别诊断

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1、昏迷的诊断及鉴别诊断jztb2008@丁香园战友昏迷昏迷是脑高级神经活动严重抑制和衰竭的一种特殊的病理状态，临床表现为短暂性或持续性的意识活动丧失、觉醒状态丧失，以及躯体运动丧失。患者有突发昏迷和逐渐进入昏迷两种形式。病因脑干上行网状结构激活系统功能障碍当脑干和丘脑发生出血、梗死、脱髓鞘病变或全身发生缺氧、中毒和代谢性疾患而影响到脑干上行网状结构激活系统的功能时，患者的觉醒状态丧失，可出现短暂或持久的昏迷。常见的病因有幕下肿瘤、脑干、丘脑和小脑出血或梗死、幕上病变所致海马钩回疝继发性脑干受累、颅底动脉瘤破裂出血等。双

2、侧大脑半球功能障碍当各种病因所致大脑皮质神经元发生缺血、缺氧和坏死时，意识活动丧失，觉醒状态丧失，患者进入昏迷。常见的病因有幕上炎症、占位性病变和代谢性脑病。造成昏迷最常见的病因依次为急性脑血管病、颅脑外伤、急性中毒、中枢神经系统感染和代谢性脑病。患者年龄、性别的不同，发生昏迷的病因亦有所不同，如儿童发生昏迷以中枢神经系统感染最多见；青壮年患者发生昏迷以颅脑外伤和急性中毒为常见病因；中老年患者发生昏迷以急性脑血管病或代谢性脑病多见昏迷后丧失睡眠—觉醒周期。持续处于深度昏睡状态，强烈的疼痛刺激亦无法使患者睁眼和觉醒。依

3、病情况严重程度分为浅昏迷（双侧大脑半球非特异投射系统功能受到抑制，但脑干功能相对保持完好），中度昏迷（病变累及脑干，使中脑和脑桥水平的反射功能受到严重抑制），深昏迷（病变累及延髓的呼吸循环中枢）。随意运动丧失：早期表现为自主活动减少，其后在疼痛刺激下有肢体的逃避动作，随着意识障碍水平的加深，眼外肌、表情肌、及躯体随意肌活动全部中止，出现全身肌肉松弛，四肢软瘫，腱反射消失，生理反射和病理反射消失。昏迷程度的判断和评价1、睁眼动作：从不睁眼１疼痛刺激可睁眼２前庭刺激可睁眼３可自动睁眼４２、言语反应无任何反应１对声音无反应

4、２对言语无反应３言语混乱４言语正常５３、运动反应无任何反应１过伸状态（去大脑）２异常屈曲（去皮质）３逃避屈曲４疼痛刺激反应５遵照指令运动６无昏迷者１５分；昏迷者６～８分，得分越少昏迷程度越深。格拉斯哥（Ｇｌａｓｇｏｗ）昏迷评分表昏迷程度的判断和评价Glasgow—Pittsburgh昏迷评分表1、睁眼运动：自动睁眼4言语呼唤后出现3疼痛刺激后出现2疼痛刺激后无睁眼反应12、言语反应：对答正常5对答混乱4不适当的用语3言语理解障碍2无言语反应13、运动反应：按指令完成肢体活动6肢体对疼痛有局部反应5肢体有屈曲逃避反应4

5、肢体异常屈曲3肢体伸直2肢体无反应14、瞳孔对光反应正常5迟钝4两侧反应不同3大小不等2对光无反应1昏迷程度的判断和评价各项功能正常者35分；得分越少昏迷程度越深；预后不良。6、抽搐无抽搐发作5局部性抽搐4阵发性全身抽搐3持续性全身抽搐2松驰状态15、脑干反应全部存在5睫毛反射消失4角膜反射消失3眼—前庭反射消失2上述反射均消失17、自主呼吸正常存在5周期性呼吸4中枢性过度呼吸3不规则或节律减慢2无自主呼吸1是否急救处理呼吸障碍（有无发绀、气道闭塞）血压、脉搏异常外伤问诊陪伴者体检一般体格检查神经系统检查辅助检查治疗

6、病因治疗对症治疗昏迷的诊断流程图症状和体征1、一般体格检查：头颅、躯干及肢体是否有外伤或血肿；鼻腔或外耳道流出血性分泌物提示有颅底骨折；皮肤或粘膜有出血点或淤斑，提示有暴发性流行性脑膜炎、血液系统疾患或脓毒血症致DIC可能；皮肤或粘膜黄染提示肝胆系统疾患或溶血性疾病可能；颜面及口唇紫绀提示急性缺氧或心肺疾病；口唇呈樱桃红考虑CO中毒；呼出气体有烂苹果味或氨或尿素气味考虑代谢性脑病可能。2、神经系统检查：1）瞳孔：双侧瞳孔的直径小于0.5mm~1.5mm,除外巴比妥或其它安眠药中毒的情况下提示脑干、小脑梗死或出血的可能

7、；双侧瞳孔直径等大、同圆直径2mm~3mm，对光反射迟钝，提示代谢性脑病；如果双侧瞳孔直径2mm，对光无反射，提示病变累及丘脑水平；如果直径4mm~5mm，呈对光无反射的固定瞳孔提示病变累及中脑水平；如果一侧散大，提示同侧发生了颞叶沟回疝；如果双侧散大，提示已发生了小脑扁桃体疝；糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒时也可出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。２）眼球运动的变化：双侧眼球向一侧注视，提示出现了凝视障碍，应同时检查肢体活动情况，如果双眼向偏瘫肢体的对侧注视，表明该侧大脑半球发生了大面积的梗死或出血，如果双眼向偏瘫侧

8、肢体注视，表明对侧脑干发生梗死或出血，如果双眼球不同轴，一侧眼球偏向内侧或外方，提示发生了核间性眼肌麻痹，有丘脑或脑干受损的病灶，如果眼球双侧或上下浮动，提示脑干功能还相对保留，如果双眼球向上或向下注视不动，称动眼危象，病变多在中脑顶盖水平。３）呼吸节律的变化：潮氏呼吸提示为大脑半球、下丘脑或脑干受损的广泛病变，使得呼吸节律仅依赖血中ＣＯ２的化