11章医疗社会保障

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1、社会保障概论四川大学工商管理学院廖瑜2009.21第11章医疗保险制度§11.1医疗社会保险概述一：医疗社会保险的定义与特点（一）定义：（二）自身特点：1、普通性：面向全体公民2、及面广，具有复杂性3、短期的经常性的保险。2二：医疗社会保险的产生与发展（一）产生：医疗保险制度起源于欧洲（由自愿民间保险演化为社会保险）1883年德国《疾病和社会保险法》——1944国际劳工组织《医疗服务建议》1、收入低于一定标准的人，必须参加疾病基金会。家庭成员通过由投保义务的人一起参加保险；医疗保险义务受就业关系的约束，但不受固定的雇主的约束，这一原则的结果是：医疗保险在失业

2、或丧失劳动能力，在年老或因家庭原因不能再从事职业活动是仍然有效。2、基金由雇主与雇员共同缴纳保费而强制筹集。3、医疗保险组织根据自治原则运作，他们仍是由雇主，雇工和国家代表共同管理的法律上的独立的机构。3（二）发展1、英国的医疗保险模式：全民卫生服务（NationalHealthService）又称贝弗里奇模式。（1）1946年贝弗里奇：建立国家卫生局计划，这一计划认为通过保险费出资的医疗制度意味着对比较贫困的社会成员或的医疗服务设置了医疗障碍；只有根据团结原则又税收出资的对患者免费提供的公共医疗服务，才能保证全体公民的医疗供应。（2）免费的基本医疗服务由国

3、家卫生具有合同关系的医生承担，他们从该局直接获得报酬。42、美国医疗保障模式：私人医疗保险体制。（1）除了两个1965年开始实施的公共福利计划，负担穷人（医疗补助计划）和老人（老人医疗照顾方案）的住院和互利费用外，并设有广泛的国家医疗保险。（2）相反。大约三分之二的美国公民根据与雇主签订的劳动合同协议参加了私人医疗保险。一般雇主都为其职工直接同一家医疗保险公司（私营）或通过卫生维护组织（HMO）签订一份集体保险合同。（卫生维护组织为会员提供门诊或住院医疗。因为HMO彼此进行激烈的竞争，他们都试图将其费用报纸的低水平上，其结果使他们限制选择医生和不接受有高度健

4、康风险的人）5（3）美国医疗保险的一个主要问题实现由雇佣关系的约束。因为不仅保费一般全部由雇主缴纳，而且雇主还大都负责与私人保险公司签订合同。这导致了许多问题。a.往往只有大企业有能力为其职工支付全部医疗费用；b.大都只有全日制工作的职工被保险，非全日制工作的职工则不签订或只签订有限的医疗保险；c.由于医疗保险受一个固定雇主的约束，在更换雇主或失业是大都失去了保险的保护。d.许多人开始时进不了保险，因为私人医疗保险合同根据其健康风险不愿接受他们。大约有15%的人口（4000万）上午医疗保险。3、二战后，在亚非拉的发展：1978WHO在阿拉木图会议上提出“20

5、00年人人享受卫生保健”6比利时社区医疗护理服务机构见闻美国社区卫生工作英国九成患者社区诊所看病日本新社区保健医疗教育7三：医疗社会保险筹资机制（医疗社会保险基金）（一）筹资原则：以支定收，收支平衡（现收现付），略有结余（有部分流动储备基金）。（二）筹资来源：社会共同责任原则：1、被保险人：缴纳保险费2、单位（雇主）缴纳保险费；1、2、为主要来源3、政府资助：a.为政府雇员缴纳保险费b.为某些没有劳动能力的人（老人、穷人）c.基金出现赤字时给予补助d.专项税划入基金e、税前列支保险费（三）筹资方式：a.固定保险费金额b.与工资挂钩——工薪税c.与收入挂钩d.

6、按区域缴纳8四：医疗社会保险的给付项目：（服务、费用）（一）给付原则：（条件：资格+手续+规）——同等待遇，病情需要。（二）给付项目：医疗服务给付。a、治疗性服务b、辅助性服务c、基本药物（三）发展趋势：a、医疗给付项目：由单纯的治疗性服务转向综合性医疗服务（包括预防与康复在内）b、发展中国家：以“初级医疗保健”或“基本医疗服务”为核心项目c、对药物的范围加强限制。9五：支付方式（最重要）（一）支付的地位与作用1.三角关系：被保险人→社会保险机构→医院（医疗行为）2、是医疗费用控制的阀门。（二）支付方式：预付制，后付制。10◆几种付费方式的比较：1.按服务项

7、目付费，会导致过度医疗，国对介入管理；2按人头付费：（人数*定额）服务人数上升；服务成本下降→预防上升，质量下降。3.总额预付制（年度预算）→质量下降4.定额付费（住院日，门诊次数）→过渡医疗，分解门诊，质量下降。5.按病种分类付费：疾病→分组→每组分级→没级定价。或导致过渡医疗，诊断升级。6.工资制：（直接提供医疗服务）→服务下降，积极性下降。7.“RBSVS”支付制，以资源投入为基础的相对价值标准，可以降低费用。11六：医疗保险费用分担（个人）方式：（过渡需求）（一）定额支付（二）扣除保险：（部分自付：起付线，起保线）（三）共付保险：（比例共担—当自付比

8、例达到25%时，总费用明显降低）（四）限额保险：（最