第5章医疗社会保障

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1、第八章医疗社会保险学习目标：掌握基本医疗保险的概念和意义，我国医疗保险的范围和对象，医疗保险基金的筹集和使用了解基本医疗保险待遇，基本医疗保险的管理1第一节医疗保险法概述一、医疗保险法的概念和作用医疗保险法即规范医疗保障关系的法律规范的总称医疗保险的功能在于保障健康，提升公民健康素质的社会价值健康是指身体健康、心理健康和具有良好的社会适应能力是实现公民生存权和就业权的基本条件提高人民生活质量和国家经济竞争力提高医疗服务水平社会公平促进社会文明和进步2医疗保险的直接作用是保障健康，防范和分担疾病风险，分担疾病治疗成本生活环境生活习惯

2、保障健康疾病预防疾病治疗患者康复和长期护理疾病治疗是中心环节，成本最高3疾病风险即因患病导致的健康损害、人身风险和经济损失，包括收入减少和治疗费用广义疾病风险包括生育意外伤害疾病传染病等4特点：风险的不可预见性健康是基本需求公民可能不理智风险损失的严重性（甚至是毁灭性风险）个人或家族无力承担风险源的复杂性医患信息不对称社会关系多而广对他人的危及性危及公共安全公民需要低成本高质量医疗服务医疗服务具有强烈的社会性医生职业道德国家须依法介入公民健康保障，建立医疗保险制度体系实施有效的医疗服务运营机制5二、医疗保险法律关系主体：医、患、保

3、、国家、其他社会组织权利义务医疗服务机构包括医院、医生和药店等患者方包括参保人（负有缴费义务的人）和受益人被投保人医保机构包括社会医疗保险机构商业医疗保险机构等国家其他社会组织6医疗保险法律关系内容医疗保险费的缴纳、支付、医疗保险基金管理和监督所发生的权利义务关系公共医疗保险法律关系具有行政管理和服务性质个人帐户医疗保险法律关系设个人帐户的有中国、新加坡商业医疗保险法律关系性质：多种社会关系交叉7三、医疗社会保险形式基本医疗保险强制性医疗保险补充医疗保险自愿性医疗保险社会医疗救助商业医疗保险公共医疗保险农村合作医疗保险商业医疗保险

4、国家医疗保险扣除医疗保险社会医疗保险共负医疗保险商业医疗保险限额巨额医疗保险储蓄医疗保险社区合作医疗保险8第二节医疗保险法的产生和发展一、医疗保障发展的历史阶段医疗保障制度经历三个历史阶段：家庭保障国家保障社会保障9家庭保障社会学意义大家庭乃至社区的互济，家庭健康保障能力低于其养老保障能力，十分脆弱国家保障正规制度安排，如政府提供公共卫生产品，举办公立医院提供免费医疗服务等社会保障国家、企业和个人参与的多层次健康保障制度安排，国家基本保障、企业补充保障和个人与家庭的储蓄和互济。10二、医疗保险立法概况起源于欧洲中世纪欧洲通过行会医

5、疗互助工业革命后，导致的疾病增多工人组织自发筹集资金偿付医疗费提供医疗保障成为工人运动的目标之一1883年德国颁布的《疾病保险法》，是社会保险立法的开端1889年，德国颁布和实施了《雇员医疗保险法》，强制德国雇主和雇员参加医疗保险基金会，并履行缴费义务获得免费医疗111888年奥地利、捷克1891年匈牙利1892年丹麦1894年比利时1911年英国《国民保险法》、瑞士、爱尔兰1912年意大利、俄罗斯1922年日本制定《健康保险法》1928年，法国颁布和实施了《医疗保险法》目前已有119个国家实行各具特色的医疗保险制度121927年

6、第24号《工商业工人及家庭雇佣工医疗保险公约》1927年第25号《农业工人医疗保险公约》1952年第103号《医疗保健和疾病补助最低标准公约》1969年第130号《医保健和疾病补助公约》1987年《海员健康保护和医疗公约》保护和恢复或改善受益人的健康和劳动能力包括：诊治专家治疗必要的药物住院费用牙科等范围：包括学徒在内的全体雇员及其家庭成员，占经济活动人口和全体居民的75%国际劳工组织有关立法13给付待遇：医疗期津贴医疗待遇医疗期津贴根据被保险人以往收入的一定比例，计算疾病津贴的给付标准不低于60%等待期不得超过3天，支付期不得少

7、于26周收益人死亡，发给丧葬津贴收益人应当按一定比例分担医疗服务费用管理：受益人依法参与管理国家应当就雇主、雇员和政府共同管理的组织形式及参与原则、程序等问题立法在会员国合法居住的人，与本国公民享有同等医疗保险权利141952年，国际劳工组织《社会保障最低标准公约》提出健康保障最低标准的指标体系：健康风险覆盖范围包括疾病、职业伤害（工伤和职业病）、医疗费补助、病假津贴、病残伤残抚恤和工伤医疗补助。健康保障覆盖面覆盖特定群体的程度，《公约》提出了覆盖全体居民的20％、经济活动人口（包括被他们供养的亲属）的50％和全体雇员50％的指标

8、。健康保障力度分担医疗费的水平（即报销比例），还包括病假津贴的支付水平和期限。15《公约》要求提供门诊、用药、住院的服务26－52周医疗期（根据需要延长）受益人分担费用的负担不得过重（有各国比较数据）等待期不得超过停发工资后的第3天全程提供工伤医疗