应用PDCA提高电子病历质量

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1、万方数据(中国卫生质量管理)第22卷第3期(总第124期)2015年05月应用PDCA提高电子病历质量◆季芳徐旭+【摘要】将PDcA循环应用于电子病历质量管理中，发现质检人员水平参差不齐、核心制度执行差、新入职医师未参加正规培训及考核等问题。为此，改善质检工作环境、重视电子病历书写、完善电子病历质检流程，提高了电子病历质量及医疗质量与医院管理水平。【关键词】PDcA；电子病历；质量管理Ap呻∞ti蛐ofElect)，oIlicMedicalR∞ordst0hpmvetheQ砌山够ofPDCA／JIF觚g。XUXu．／／ChiIIe∞H昀lthQ呻Ut)rM肌

2、agement。2015，22(3)：16—19Abst豫ctThePDCAcyclewasappliedtothequalitymanagementofelectronicmedicalrecords(EMR)-whichfoundpmb—lemsincludinguneVenleVelofqualitycontmlpersonnel，poorimplementationofthecoresystem，newrecruitsphysiciansunpa卜ticipatinginf0丌Ildtminingandassessment，etc．Toaddress

3、thesepmblems，measuresweretakenincludingworkenvimnmentimpI_oVement。payingattentiontowritingqualityofEMR，andimprovingqualitycontmlpmcessesofEMR，whichimprovedthequalityofEMR，medicalquaIityandhospitalmanagementlevel．KeywordsPDCA；EIectronicMedicaIRecords；QualityMan卅驴mentFi璐t-author§addr

4、e蟠GeneralHospitalofSheny粕gMilitaryRe舀on，Shenyang．Liaoning，110840。ChinaPDCA循环是全面质量管理遵循的科学程序，即质量计划的制订、实施、检查和处理的过程。PD—CA循环贯穿于整个管理活动各个环节，每一次循环都会促使体系的持续改进，从而促进管理系统的不断完善⋯。沈阳军区总医院于2014年将PDCA循环融人电子病历质检中，效果显著。1方法1．1选取病历范围选取2013年6一12月实施PDCA前电子病历80份及2014年1～6月实施后病历80份为样本量。排除标准：(1)人院时间小于3天、病情较轻

5、、治疗较简单等；(2)未经确诊，病史雷同，病情变化不大；(3)非科室核心病种等。1．2考评指标的设定依据《三级综合医院评审标准实施细则》《病历书写基本规范》，制定沈阳军区总医院《终末病历评分标准》，内容涵盖病历首页、首次病程、首次上级医师查房记录、人院记录、围手术期记录、特殊诊疗记录、出院记录、死亡记录等，侧重于对内涵质量的评定。所得分值≥90分为甲级病历。其余的考评指标侧重于对完成率的统计。DOI：10．13912／j．cnki．chqm．2015．22．3．07季芳徐旭+通信作者：徐旭沈阳军区总医院辽宁沈阳1108加1．3考评指标项目评分标准设计考评指标

6、及目标评分量表，表l中考评指标项目即每项考评指标，分值是指每项考评指标应达到的完成率(指标标准值)。参考相关文献。2’，制定指标实际得分公式为：指标完成值(指标实际完成率)／指标标准值(指标应达到的完成率)×标准分值；若指标完成值未达到指标标准值，该项目记为0分。以三级查房制度为例，依据院核心制度标准，要求主任医师查房每周至少2次以上，如果达到上述标准的病历份数占抽查病历份数的95％，则此项考评分值计算公式为：95％(实际完成率)×10(标准分值)／100％(标准完成率)。根据考评指标随机抽取符合要求的病历80份，评定分数，见表l。同时随机抽取人院患者80名

7、，对综合满意度进行问卷调查。上述考·16·ChineseHeaIthQua¨tyManagementVoI．22No．3(SN124)MAY．2015万方数据应用PDcA提高电子病历质量——季芳徐旭表l考评指标项目及评分标准评均由质量管理科进行。若l份病历符合多条考评指标，可以重复应用。2PDCA循环的应用2．1计划阶段(Plall)对电子病历的缺陷情况进行分析：(1)质检层面。工作量较大、质检医师水平参差不齐；(2)临床层面。新人职医师未系统参加培训，临床医师对病历书写基本规范不熟悉，对病历书写重视程度不够；(3)管理层面。核心制度落实情况不力，监督管理层

8、面薄弱，无统一、规范的质检标准；(4)系统层面。信息