肾功不全与合理用药

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1、肾功与合理用药绵阳市中心医院临床药师余江平前言肾脏在物质的排泄、体液的控制、电解质平衡以及激素内环境的稳定等方面均起重要作用。肾脏也是体内特别易受到药物毒性影响的器官之一。药物可能通过直接或间接的毒性或者免疫学的影响，对肾脏产生损害。如果通过肾脏药物浓度相对较高，肾组织要接受大量的药物及代谢产物，加重了肾脏的负担，从而造成肾脏损害。3提纲案例分析肾脏易发生药物损伤的原因及机制肾功不全患者的药物代谢动力学特点肾功不全时药物剂量的调整方法常见的导致肾损害的药物药物肾毒性的预防原则案例分析基本情况：男，59岁。入院5天前出现咳嗽、咳痰，为黄粘痰，伴发热（最高

2、体温39℃），以“肺炎”入院治疗。入院当天查肾功回示：Creat776.5umol/L，第三日查肾功回示Creat670.9umol/L。入院予以头孢噻肟抗感染，氨溴索、痰热清、布洛芬祛痰、退热治疗其中头孢噻肟3g+NS100mlivgttq12h住院8天，第3、4、7天分别行了血液透析。至出院一直未调整剂量。头孢噻肟说明书：成人一日2～6g，分2～3次静脉注射或静脉滴注；严重感染者每6～8小时2～3g，一日最高剂量不超过12g。严重肾功能减退病人应用本品须适当减量。血清肌酐值超过424цmol/L（4.8mg）或肌酐清除率低于20ml/分钟时，本品的

3、维持量应减半；血清肌酐超过751цmol/L（8.5mg）时，维持量为正常量的1/4。需血液透析者一日0.5～2g，但在透析后应加用一次。5提纲案例分析肾脏易发生药物损伤的原因及机制肾功不全患者的药物代谢动力学特点肾功不全时药物剂量的调整方法常见的导致肾损害的药物药物肾毒性的预防原则肾脏易发生药物损伤的原因(一)肾脏是体内各器官中血流最丰富者每分钟流经肾脏的血液占心搏量的25%，而肾脏只占体重的0.4%(二)肾小球毛细血管内皮细胞表面积很大约1.5平方米，增加了抗原抗体复合物在肾小球上沉积的机会(三)肾小管上皮细胞的表面积很大药物与肾小管的作用机会增加

4、(四)肾脏耗氧量大肾小管分泌是主动转运过程肾脏易发生药物损伤的原因(五)肾髓质中对流浓缩系统的作用肾小管液中药物浓度随小管液的浓缩大大升高。(六)肾功能衰竭致药物半衰期延长药在体内蓄积引起肾中毒病变。(七)低蛋白血症，使循环中游离型药物浓度增加药物从肾脏的排泄量增加，亦增加了肾损害的机会(八)肾血流量不足的影响一些药物极容易引起肾血流动力学异常，如ACEI、NSAIDs、甘露醇、显影剂等。过度利尿脱水。肾脏易发生药物损伤的原因(九)老年人肾储备力减退常已存在潜伏的肾病变（如高血压、动脉硬化或糖尿病等）。(十)肾内的一些酶将药物降解为有肾毒性的产物。例如

5、对乙酰氨基酚、非那西丁等(十一)肾有酸化功能，尿pH较低，一些药物易沉淀析出。例如氨甲碟呤、磺胺类药物等药源性肾损害的发病机制肾缺血导致循环血容量减少和(或)肾血流量下降；直接肾毒性损伤肾小管上皮，通常与剂量及疗程相关，有诱因时一般剂量也可致病；肾小管梗阻：由药物代谢产物形成结晶成分所致；免疫反应I一Ⅳ型变态反应(I、Ⅲ型较常见)，药物抗原(包括其有效成分或代谢产物、赋形剂及杂质等)多为半抗原，与体内组织或蛋白结合成为全抗原而诱发免疫反应，多与药物剂量不相关。10提纲案例分析肾脏易发生药物损伤的原因及机制肾功不全患者的药物代谢动力学特点肾功不全时药物剂

6、量的调整方法常见的导致肾损害的药物药物肾毒性的预防原则A.影响药物吸收：体液中尿素氮增加、胃PH升高恶心、呕吐、腹泻影响口服药物吸收肌肉、组织水肿肌注药物吸收延迟。肾功不全患者的药物代谢动力学特点肾功不全患者的药物代谢动力学特点B.影响药物分布：肾衰白蛋白丢失、摄入减少血浆白蛋白下降活性的游离药物浓度增高肾功不全患者的药物代谢动力学特点C.影响药物代谢：肾衰代谢产物排泄受阻毒素潴留生物酶活性受影响（特别是肝微粒体酶系）影响药物代谢肾衰肾性贫血组织供氧减少影响药物氧化反应、代谢肾功不全患者的药物代谢动力学特点D.影响药物排泄：a主要以原型排泄的药

7、物减量或延长给药间隔b活性或毒性代谢产物主要经排泄的药物减量给药c主要通过肝脏代谢从体内清除、仅15％以下以原型由肾排泄的药物常用剂量肾功不全患者的药物代谢动力学特点小结口服、肌注药物可能吸收下降更改给药方式例：强的松po甲基强的松龙ivgtt游离药物可能增加静脉药物代谢可能减慢减量或延长间隔排泄可能减慢具体方式可以通过公式计算Ccr或GFR再进行调整！16提纲案例分析肾脏易发生药物损伤的原因及机制肾功不全患者的药物代谢动力学特点肾功不全时药物剂量的调整方法常见的导致肾损害的药物药物肾毒性的预防原则肾功不全时药物剂量的调整方法药物以原型为主由肾排泄者药

8、物不以原型为主经肾排泄肾功能减退程度的估计表肾功能试验正常值肾功能减退轻度中度重度内生肌酐清除