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1、内科讨论二病例讨论二患者,男,68岁,因反复胸闷不适3年,加剧伴呕吐,大汗2小时,于5月19日入院。 患者于3年前起反复出现胸骨后闷压不适,多为劳累或情绪激动而诱发,不向它处放射,经休息5分钟内可自行缓解,每月约发作2~3次,不规则服用消心痛,心痛定等,症状控制欠佳。5月19日17时许,患者于洗澡后出现胸骨后持续剧烈的闷痛,放射至左肩及左上肢内侧,伴窒息感,呕吐三次,为胃内容物,量约200ml/次,大汗淋漓,稍气促,面色发青,四肢湿冷,心悸,乏力,尿少,无晕厥及昏迷.无咳嗽及咳粉红泡沫痰,经急诊予吸氧及
2、肌注度冷丁处理后收入院,起病以来,无发热,精神较差,大便正常.既往史高血压病史5年,血压波动于160~180/100mmHg,伴头痛,头晕反复发作,未作系统治疗。否认"糖尿病"史无夜间气促及下肢浮肿史吸烟30年,20支/日无饮酒嗜好家庭史无特殊体格检查发育正常,营养良好,神志清晰,急性痛苦面容,口唇发绀,四肢湿冷,强迫端坐体位,全身皮肤无黄染,浅表淋巴结不大,头颅五官无异常,颈静脉稍充盈,肝颈征(-),颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓无畸形。双肺叩诊清音,双下肺可闻及少量细湿罗音,心界向左下扩大,心率1
3、04次/分,律齐,第一心音低钝,未闻及明显心脏杂音及附加音,腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾未触及,腹水征阴性,双肾区无叩痛,肠鸣音正常.脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿,活动不受限,生理反射存在,未引出病理反射.实验及辅助检查血常规:WBC10X10^10/L,N81%,Hb160g/L 心电图:Ⅱ,Ⅲ,avF导联ST段明显弓背向上抬高与直立的T波融合伴病理Q波初步诊断1.急性ST段抬高型心肌梗死2.急性左心衰（心功能2级）3.高血压2级，极高危第一诊断依据既往史：原有劳力型心绞痛：3年前反复出现胸闷不适
4、，多为劳累或情绪激动而诱发，症状控制欠佳；高血压2级症状：⑴患者于洗澡后出现胸骨后持续剧烈的疼痛，伴窒息感⑵胃肠道症状：呕吐三次，为为内容物，量约200ml/次⑶全身症状：发热37.8°，心动过速P：104次/分，WBC:10X10^10/L中性粒细胞增多⑷低血压与休克：BP70/50mmHg，有急性痛苦面容，呼吸急促，口唇发绀，四肢湿冷，大汗淋漓，面色发青，心悸乏力，尿少⑸心力衰竭：呼吸急促，强迫端坐体位，口唇发绀⑹心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段明显弓背抬高与直立的T波融合伴病理Q波鉴别诊断一、心绞
5、痛二、急性心包炎尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现,呼吸和咳嗽时加重,早期即有心包摩擦音,后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除aVR外,其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。三、急性肺动脉栓塞可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下股水肿等。心电图示Ⅰ导联S波加深,Ⅲ导联Q波显著T波倒置,胸导联过度区左移,右胸导联T波倒置等改
6、变,可资鉴别。鉴别诊断四、急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石等,均有上腹部疼痛,可能伴休克。仔细询问病史、作体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。五、主动脉夹层胸痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别,可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现,但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图检查、X线或磁共振体层显像有助于诊断。鉴别诊断主要治疗原则①一般治疗：吸氧，心电监护等②镇静止痛：注射吗啡或杜冷丁③急性左心衰的
7、治疗：呋塞米，洋地黄④尽早再灌注治疗，可根据情况直接进行PCI或静脉溶栓⑤抗凝治疗⑥抗血小板治疗进一步检查①放射性核素检查：观察心室壁的运动和LVEF，有助于判断心室功能、诊断梗死后造成的室壁运动失调和心室壁瘤。②超声心动图③血清坏死标记物④血气分析临时医嘱血尿便常规、出凝血时间、凝血酶原时间、血糖血脂、血钾钠氯、血二氧化碳结合力+尿素氮、心肌酶、心电图、0.9%盐水、100ml尿激酶、20万u或30万u静点(用5日)吗啡3mg长期医嘱内科疾病护理常规、1级护理、陪床1人、低盐低脂饮食、病重通知、重症记
8、录(4天后停)心电监护(4天后停)、紫外线消毒(1周后停)、健康咨询、持续低流量吸氧(1周后停)、消心痛10mg,3/日,口服.（硝酸异山梨醇酯）心痛定10mg,3/日,口服.（硝苯地平）合心爽30mg,3/日,口服.（盐酸地尔硫卓）卡托普利12.5mg,3/日，口服.1、5%葡萄糖、500ml硝酸甘油、15mg罂粟碱、60mg8滴/分,静点,维持.2、果糖二磷酸钠50ml(5g)静点,1/日.3、5%葡萄糖、300ml心血通、10ml复方
