护理病历书写规范PPT课件

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1、护理病历书写规范1、护理文件的基本规则和要求2、医嘱单的记录要求3、体温单的记录要求4、入院评估表的书写要求5、护理记录单的书写要求★内容2021/8/253中山二院护理文件小组2021/8/25中山二院护理文件小组3目标1、能正确填写体温单2、能规范记录：入院评估表、首次护理记录术前、术后护理记录、出院护理记录第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料《医疗事故处理条例》2021/8/254中山二院护理

2、文件小组护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和包括入院病人的评估单、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单等护理病历2021/8/255中山二院护理文件小组护理病历书写是指护理技术人员通过病情观察、实施治疗、整体护理等护理活动获得服务对象的有关资料，并对此进行归纳、整理、分析形成的护理活动记录的行为护理病历书写2021/8/256中山二院护理文件小组护理病历管理制度书写要求管理要求2021/8/257中山二院护理文件小组书写客观、真实、准确、及时、完整护理记录书写使用蓝黑墨水笔

3、，体温、脉搏曲线用蓝色及红色签字笔。使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用划双线在错字上（在相对应行内签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字护理病历书写的基本规则和要求2021/8/258中山二院护理文件小组按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签名。实习期或试用期护士书写的护理病历，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理病历。进修护士书写的护理

4、病历必须由本院执业护士修改并签名护理病历书写的基本规则和要求2021/8/259中山二院护理文件小组上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理病历的责任。修改和补充时用红笔，修改人员签名并注明修改日期。须保持原记录清晰、可辨因抢救急危重患者，未能及时书写护理病历，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明护理病历书写的基本规则和要求2021/8/2510中山二院护理文件小组建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随时检查，保证记录真实性。重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察（疾病变化、治疗效果、用药效果）和护理行为（护理操作

5、、安全措施等）。住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。管理要求2021/8/2511中山二院护理文件小组病历在解决争议过程中负有举证责任，严格病历管理。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历①住院病历：一般由医院管理，病人由权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存②门诊病历：在医疗机构建成由病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案，由病人自己保管健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证明材料，护理差错、意外的报告材料

6、管理要求2021/8/2512中山二院护理文件小组护理资料的复印：可复印体温单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单；不可复印病人入院评估单、医嘱治疗执行单、交班本等护理记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询各护理记录单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经医院护理部同意后，方可在临床使用管理要求2021/8/2513中山二院护理文件小组医嘱是医师在医

7、疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并在空白处签名一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱医嘱和医嘱单2021/8/2514中山二院护理文件小组医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名

8、长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，