护理病历书写规范课件.ppt

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1、护理病历书写规范中国医大四院危重症治疗科刘丽红护理病历书写规范护理病历是指护理人员根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。包括:体温单、手术护理记录单、护理记录（一般患者记录单和危重患者记录单）、医嘱单等，应存入病历，统一管理。2021/7/302addfooterhere(gotoviewmenuandchooseheader)书写要求及质量标准1、记录要用蓝黑墨水填写，内容及时、准确、客观、真实、完整、重点突出、简单扼要。体温、脉搏、呼吸分别以蓝、红、黑笔绘制；2、记录应使用中文，医学术语准确，记录时间具体到分钟，以24小时制表示；20

2、21/7/303addfooterhere(gotoviewmenuandchooseheader)书写要求及质量标准3、文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；2021/7/304addfooterhere(gotoviewmenuandchooseheader)书写要求及质量标准4、上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任，修改时，用红墨水在错字上划双横线，并在上方注明修改内容日期、修改人员签全名，以保持原记录清楚、可辨；5、抢救急危患

3、者，未能及时书写护理病志的，有关护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；2021/7/305addfooterhere(gotoviewmenuandchooseheader)书写要求及质量标准6、书写护理记录的人员必须为取得《中华人民共和国护士执业证书》的注册护士。见习护士、进修护士必须在本院护士指导下完成记录并分别签字。如见习护士/注册护士；7、住院病案归档前、护士长检查后要在住院病案首页质控护士栏内签全名。2021/7/306addfooterhere(gotoviewmenuandchooseheader)各种表格书写要求体温单

4、书写要求楣栏部分用蓝黑墨水逐项填写齐全，入院时间以火车时刻表示；年龄以周岁计算，婴儿以足月计算；性别表示方法用“”；需要改诊断时，原诊断加括号，更改后的诊断写在括号后面，例：（待查）肝脓肿，换体温单时，括号部分不填写。2021/7/308addfooterhere(gotoviewmenuandchooseheader)表格上部分入院日期栏中第一页第一格要填月、日，以对角线表示，其余只写日数，跨月时填写月、日，跨年时填写年、月、日，写法为1/1-09（斜线为对角线），住院日数按顺序依次填写；手术（分娩），当日用红墨水填写“手术（分娩）”字样，次日

5、为第一日。如二次手术，当日写“手术（2）”字样，以后依次填写至术后14天止（特殊手术例外）。2021/7/309addfooterhere(gotoviewmenuandchooseheader)表格中部体温表示方法：特殊情况外一律测量腋温。降温后的温度为红色“○”；以红色虚线与降温前体温连接；体温与脉搏重叠时，脉搏在体温外划一红色圈，降温后的下次体温与降温前温度连接；测温时病人临时不在应补测；并记录在相应时间栏内。2021/7/3010addfooterhere(gotoviewmenuandchooseheader)表格中部在时间栏至42度横线

6、以上，以红墨水在上、下午相应时间栏内写出院、死亡、转入，入院首次体温如为测温时间,划在时间栏内,非测温时间划在两次测温中间线上。2021/7/3011addfooterhere(gotoviewmenuandchooseheader)表格中部脉搏表示方法：脉搏以红色“．”；相邻两次脉搏以红铅笔划实线连接；测心率以红色“○”表示；相邻的心率以红实线连接；呼吸表示方法：呼吸以用黑色“．”表示，相邻两次呼吸以黑铅笔划实线连接。2021/7/3012addfooterhere(gotoviewmenuandchooseheader)表格下部大便次数：每天下

7、午用蓝黑墨水填写，无大便用“O”表示；大便失禁用“※”表示；灌肠用“E”表示，如2/3E表示灌肠三次排便二次；如正常排便一次，灌肠三次后排便二次则表示为:12/3E。小便次数：每日下午用蓝黑墨水填写，导尿以“C”表示；留置导尿以“C/D”表示,尿失禁以“※”表示,其尿总量填写在尿量栏内；2021/7/3013addfooterhere(gotoviewmenuandchooseheader)表格下部遵医嘱将尿量、引流量、饮水量、输入量的总量用蓝黑墨水记录在前日栏内；拔管当日引流量记录在当日，如拔管后又重新置管其引流量表示为600+500。注：凡有引

8、流管必须记录引流量；除特护记录外其他计量截止时间为早六点。2021/7/3014addfooterhere(gotovie