新护理病历书写规范课件.ppt

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1、1简化护理文件书写，促进护士贴近患者为了切实减轻临床护士的护理文件的书写负担，简化书写内容数量，体现以“病人为中心”的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，切实深入到临床，进一步提高临床护理质量和服务水平，推广使用表格式护理记录简化护理记录，有着重要的意义。2内容繁多 涉及内容广泛，部分内容与医疗病历重复，甚至更繁杂。耗时过多 由于记录内容的复杂，护理时间相对减少，使得护士在接诊患者后急于书写过多的护理记录，而减少了观察及护理病人的时间，减少了如何进一步改进护理的思考时间。应用价值降低 护理记录内容的分散，使医师查阅困难而无法给诊疗提供书

2、面参考。因此,无信息共享价值，更无法律效力可言。遵守了相关法律法规和规范的基本要求是住院病人护理人员临床实践的原始记录。护理病历表格化，以数字和符号代替描述，记录简明、准确、易懂、节时。专科特点可细化具体，项目也可用表格、文字描述相结合的灵活形式。记录内容比较客观 记录在住院期间动态护理过程。记你做的，做你所记的，为医生提供直观诊断依据便于分析。3简化护理文件书写，促进护士贴近患者取消(不受检，科室留存)护士交班报告简化住院患者首次护理评估单手术（非手术）护理记录单手术清点记录单病室日志4一、分类二、总体说明三、住院患者首次护理评估单四、手术科室

3、（非手术科室）护理记录单五、手术清点记录单5一、分类一、住院患者首次护理评估单二、“手术科室护理记录单”“非手术科室护理记录单”三、ICU护理记录单四、手术清点记录单五、其他单项记录单：引流管（导管）观察记录单、出入量记录单、压疮观察记录单6二、总体说明住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录。7二、总体说明1、告病重、病危患者。2、病情发生变化、需要监护的患者。3、因疾病需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。护理记录单适用范围8二、总体说明1、“ICU护理记录单”——危重症监护患者。2、“非手术科室

4、护理记录单”——重危患者及病情发生变化、需要监护的患者。3、“手术科室护理记录单”——手术后及重危患者或病情发生变化、需要监护的的患者。护理记录单表格选择9二、总体说明4、“儿科护理记录单”和“新生儿科护理记录单”——儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的患儿。5、专项表格观察记录单——“引流管（导管）观察记录”、“出入水量观察记录”、“疼痛观察记录”、“压疮观察记录”等。10应当在患者入院后4小时内完成凡栏目前面有“□”应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方根据评估结果填写具体的内容。年龄为实足年龄诊断是门急诊医生在

5、住院证上填写的门（急）诊断。二、住院患者首次护理评估11二、住院患者首次护理评估125指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；嗜睡5程度较嗜睡深表现为思维和语言不连贯对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；模糊5指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；昏睡5严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。昏迷基本情况评估——1、意识状态13凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；其他：以上项目以外的体位填写在其他栏内。二、住

6、院患者首次护理评估基本情况评估——2、体位体位：□主动体位□被动体位√被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）其他枕仰卧位、中凹卧位、屈膝仰卧位、膝胸卧位等等……√14二、住院患者首次护理评估评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等基本情况评估——3、皮肤黏膜15二、住院患者首次护理评估基本情况评估——3、皮肤黏膜16二、住院患者首次护理评估基本情况评估——3、皮肤黏膜17二、住院患者首次护理评估凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食

7、、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。基本情况评估——4、饮食18二、住院患者首次护理评估有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称。其他栏目可填写花粉、油漆等过敏。基本情况评估——5、过敏史19二、住院患者首次护理评估选项以外的在“其他”栏内描写与跌到有关的疾病名称。对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。跌倒风险评估20二、住院患者首次护理评估应具体描述部位及进行疼痛程度评分。0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡

8、眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。疼痛评估21二、住院患者